肺动脉栓塞诊断和治疗的进

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1、肺动脉栓塞诊断和治疗的进展程显声中国医学科学院屮国协和医科大学阜外心血管病医院肺栓寒是内源性或外源性栓子堵寒肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其发病率、病死率及误诊率均颇爲，是国内外巫要的医疗保健问题z—,倍受关注。近年，深静脉血栓形成一肺栓塞的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显的提高，其病残率和病死率可望会逐渐下降。不言而喻，这需各科医师共同努力才会得以实现。一、流行病学和病理生理学静脉血栓形成的基木原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。常见的诱因是卧床少动、创伤、术后，慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药

2、以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷（如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeidenM因变异）等。深静脉血栓形成一肺栓塞年发病数在美国约为630000人（1）,是笫三位常见的急性心血管病。其中250000患者住院,50000人死亡，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。主要死亡原因为右心衰竭、复发性肺栓寒及慢性肺动脉高压。我国尚无确切的流行病学资料，但据〃急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验〃22家医院2年的统计，共诊治297例急性肺栓塞患者。其小有的医院收治的患者成几倍和十几倍增长，rh此可见一斑。这一增多趋势除可能与肺栓塞发病率增高的

3、因素有关外，更主要的是对肺栓塞的诊断意识和技术水平的提高冇关。肺栓塞引起的病理生理学改变主耍包括血流动力学和呼吸功能两个方面。心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。轻者可无明显改变；重者可导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，急性右心功能不全及猝死。二、临床类型及表现肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱，主要决定于堵塞的肺段数。从轻症患者的2〜3个到严重患者15〜16个肺段不等，但基本包括以下几种类型：（1）急性肺原性心脏病:突发呼吸困难、紫纽、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等，见

4、于栓塞2个肺叶以上的患者；（2）肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦咅或胸腔积液，常为外周血管阻塞所致；（3）〃不能解释〃的呼吸困难：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状，此型较为常见；（4）慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型（2）o（一）症状和体征肺栓塞的症状和体征都是非特异性的。1.症状最常见的有：（D呼吸休I难（90%）,尤以活动后明显；（2）胸痛（88%）,有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；（3）咯血（30%）；⑷惊恐（55%）；

5、（5）咳嗽（50%）；⑹晕厥仃3%）等。值得指出的是临床有典型肺梗死三联症患者（呼吸困难、胸痛及咯血）不足l/3o2.体征急性肺栓塞常见的一般体征有发热，呼吸变快，心率增加，紫纟If等。呼吸系统常见的体征有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和T湿罗音，也可有肺血管杂音，并随吸气增强，此外胸膜摩擦音等。心脏方而的体征有肺动脉第2音亢进；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音或收缩期喷射性杂音及三尖瓣区返流性杂音，后者易与二尖瓣关闭不全相混淆；也可有右心性第3及第4心音,分别为室性和房性奔马律；以及心包摩擦音等。最有意义的体征是反映右心负荷增加的

6、颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、疆硕、色素沉着和浅静脉曲张等。（二）实验室检杳1.胸部X线检查（3）可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加；栓塞部位肺血减少（Wcstermark征）；未受累部分呈现纹理和应增多（即肺血分布不匀）。肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，也可出现盘状肺不张及Hampton驼峰征，系继发性肺小叶血液填充影，患侧膈肌抬髙及胸腔积液（少量〜中屋）。上腔静脉和奇静脉影扩大，肺门动脉扩张，右肺下动脉横径可增宽，也可正常或变细，后者也冇诊断意义。X线胸片也可〃完全正常〃

7、。2.心电图改变多为一过性的，动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SIQIIITHI型,右胸前导联及II、IILaVF导联T波倒置，顺钟向转位至V5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。有时心电图改变不够典型、轻微，或仅有'V1-V3R-5RS波粗顿、挫折。急性肺栓塞心电图改变是一把〃双刃剑〃，用得好有助于肺栓塞的诊断，反之，将是误诊其他心脏病，如冠心病的依据，当密切结合临床加以判断。3.动脉血气检杳是肺栓塞的筛选方法。肺血笛床堵塞15%〜20%时町出现低氧血症，发半率约76%,Pa02也可完全正常；93%肓低碳

8、酸血症；86%〜95%^P（A-a）02增大，后二者正常可能肓助于排除较大的肺栓塞。4.放射性核素肺显像是安全、无创及有价值的肺栓塞诊断方法。肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段性分布者诊断价值受限。肺灌