昏迷的临床诊断思维

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1、昏迷的临床诊断思维昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态，涉及意识水平下降和意识内容改变二方面。影响意识最重要的结构是中部桥脑以上的脑干网状激活系统，网状激活系统接受广泛的外部信息刺激，传至丘脑非特异性核团，再弥散地投射至整个大脑皮层，使大脑皮层神经元维持觉醍状态；其次是中枢整合机构（双侧大脑皮层），这是意识“内容”产生部位。屮部桥脑以上的脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层损害均口J引起意识障碍。昏迷是危重急症，需尽快解决诊断和治疗问题，但由于昏迷原因十分复朵,常常涉及多学科一系列疾病，诊治医师合理的临床思维

2、与恰当的处理方式至关重要。昏迷诊断思维的第一步骤：昏迷的界定及与其他临床综合症的鉴别诊断昏迷须与瘡症性昏睡、晕厥、精神疾病、痫性发作、发作性睡病以及各种原因导致的休克相鉴别。为方便对昏迷的判断以及预后的评估，目前许多医疗单位应用Glasgow昏迷量表（见附表），该量表最高分是15分，最低是3分，分数越高意识状态越好。这种量表项口少，简单实用。瘡症性昏睡患者紧闭双目，呼之不应，查体不合作，手拔眼睑遭遇抵抗，拔开时可见眼球居中或左右游动，瞳孔等大等I员I,光反射灵嫩，深浅反射均正常,无局灶神经系体征。病史屮常冇精

3、神受刺激的诱因，可令患者嗅氨水棉球促英觉醒进行鉴别。晕厥是因全脑血流量突然减少所致短暂意识丧失。典型晕厥存在三期的临床过程，冇助于鉴别诊断。即发作前期（短暂的自主神经症状，持续数秒至数十秒）、发作期（短暂意识丧失而倒地，可伴有血压下降，脉搏缓慢，尿失禁等）、恢复期（意识转清，出现大汗、而色苍白、乏力等）。一些精神疾病如忧郁症和精神分裂症可出现木僵或缄默，患者不言语，对外界刺激不作反应，但患者在强刺激吋存在抵抗或冋避反应，脑干生理反射功能存在。木僵常伴有违拗症，或有与兴奋躁动交替的病史。痫性发作表现为发作性意识

4、障碍，依发作类型不同具有多种多样的临床表现。临床上根据发作过程、发作症状、持续时间、瞳孔改变、既往病史以及发作间期脑电图改变可以明确诊断。发作性睡病多见于青少年，以不可抑制的睡眠发作为特点，患者在行走、言谈、进食等场合也反复发病，数分钟至数小时后可自醒，发病时也可被唤醒。一些患者可出现睡眠瘫痪、入睡前幻觉、猝倒症等综合症。脑电图一般无异常。休克是内科急症，为全身微循环障碍，组织灌注广泛严重减少。表现为血压降低，收缩压低于60〜80mmHg,四肢厥冷，脉搏细速，意识障碍，尿量减少等。休克病因重要包括低血容量性、

5、心源性、感染性、过敏性及神经源性休克。与昏迷重要鉴别点在于询问和检查可能的休克原因，观察微循环障碍的指征。昏迷诊断思维的第二步骤：判断昏迷的程度和分类昏迷程度的判断主要根据对外界刺激的反应，有无自发动作，各种生理反射是否存在，生命体征是否稳定进行鉴别。浅昏迷患者意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可冇痛苦表情或躲避反应。有较少的无意识自发动作，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在，生命体征稳定。深昏迷对外界任何刺激无反应，自发动作完全消失，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征阳性或

6、消失，牛命体征不稳定。需要与i些特殊类型的意识障碍相鉴别：包括去皮层综合症，去大脑强直，无动性缄默症。四个方面的检杳有助于昏迷的分类和预后判断，包括呼吸方式，瞳孔反应,眼球运动和运动反应。（1）呼吸方式：不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律异常，大脑广泛损害为潮式呼吸，屮脑被盖部损害为屮枢神经源性过度呼吸，桥脑上部被盖部损害为长吸气式呼吸，桥脑尾端被盖部损害为从集式呼吸，延髓损害为共济失调式呼吸，这些表现有助于评价昏迷与病变部位的关系。（2）瞠孔反应：瞠孔检查对昏迷的评价十分重要，双侧瞠孔光反射存在，双

7、侧大小对称常常提示昏迷的原因可能为代谢性或者医源性。然而小脑出血或梗塞病人的瞳孔可能双侧相等，光反射灵敏；下位桥脑或者丘脑以上部位病变可能不引起瞳孔改变，但延髓和颈部脊髓病变口J能存在出现Homer征。瞳孔光反射消失，大小不等，一侧扩大提示颍叶沟回疝。由于沟回下疝压迫第3对颅神经，其外部支配眼的副交感纤维受损，出现眼征。瞳孔散大（大于6mm）且固定提示动眼神经受压，也见于抗胆碱能药物或拟交感神经药物屮毒。瞳孔散大固定的最常见原因述是海马沟回疝。桥脑病变破坏交感神经通路，出现“针尖样瞳孔”，其对光反射町能存在，

8、但仅在放大镜下才能看清。昏迷患者出现针尖样瞳孔应该怀疑桥脑出血或梗塞。另外冇机磷、苯二氮卩坐类、巴比妥类、阿片类屮毒也可出现双侧瞳孔针尖样缩小。（3）眼球运动：眼球运动检查包括三个步骤：观察静止眼球位置，评价自发性眼球运动，检查反射性眼球运动。第一步观察静止眼球位置，眼球水平方向一侧凝视，提示大脑半球和桥脑侧视中枢受累，垂直性眼球分离提示脑干病损。第二步评价自发性眼球运动，II艮球浮动，向一侧来回运