阻塞性黄疸完整版

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1、阻塞性黄疸王小倩金忠，男，45岁，患者于10天前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，同时伴皮肤瘙痒，就诊于我院行腹部B超提示“肝内外胆管增宽伴肝外胆管异常回声”，以“阻塞性黄疸”收住入院。患者来时体格检查生命体征正常，皮肤黏膜查示皮肤巩膜中度黄染，大便白色陶土样（提示胆道梗阻）小便深黄患者于2009年因“胃癌”行“远端胃大部切除术”后病理提示隆起型粘液腺癌，术后分期为T2N1M02/9为什么寂寞患者于11月11日查肝肾功能示：直接胆红素291.0（0.0-3.4），总胆红素305.0（3.4-17.1）丙氨酸氨基转移酶14

2、0（0-40）总胆固醇7.10（3.1-5.72）甘油三酯2.29（0.34-2.25）；查MRCP提示肝内胆管胆总管扩张，考虑胆总管下段外压性梗阻；11月21日做胸部CT增强，上腹部CT增强，十三维重建检查结果：1.右侧胸膜增厚2.胆囊结石胆囊炎3.胆总管中段梗阻，胆管CA可能。11月18日科张主任查房指示，患者系胃癌术后，目前黄疸为阻塞性黄疸，不排除胃癌复发转移，需进一步完善检查，以明确诊断，暂时以保肝，制酸对症治疗。患者于2011年11月28日上午8时在全麻下行剖腹探查术，于12时三十分安返病房。术后诊断：梗

3、阻性黄疸，胃癌术后干十二指肠韧带转移，术后持续胃肠减压，于一级护理禁食等护理。并遵医嘱给予谷胱甘肽，西米替丁，酚磺乙胺等保肝，制酸，止血等治疗3/9寂寞4/9血清总胆红素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/lL)时，皮肤、巩膜出现黄染体格为黄疸黄疸的概念5/9病因一：良性病因1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见）2.炎症：重症胆管炎、急性即慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连3：遗传：先天性胆道闭锁4：肿瘤：腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌、平滑肌癌等。很少见5.寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫6/91

4、.肝癌2.胆总管癌3.胆囊癌，发现即已晚期4.壶腹周围癌，黄疸出现较早5.胰头癌，可切除，52%无痛黄疸6.十二指肠乳头癌7.腹腔内淋巴结转移8.周围脏器肿瘤压迫（如胃癌）恶性病因肝细胞性黄疸发病机制胆汁淤积性黄疸发病机制9/9自动或手动播放临床分类一.、按胆红素成分1.高非结合胆红素血症:血清，以间接胆红素升高为主2.高结合性胆红素血症：血清，以直接胆红素升高为主二、胆红素来源1.肝前性黄疸2.肝细胞性黄疸3.肝内外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理临床表现1.早期无特异性表现；2.常以黄疸就诊，特异性表现是无痛性黄疸

5、伴进行性加重；3.皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血等4.可合并胆道感染5.如是中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及肿大胆囊实验室检查血清胆红素：测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要价值。IBil/TB必须>60％－80％，至少>50％才能确诊为梗阻性黄疸。尿、粪尿胆原肝功能：ALT、AST、AKP、LDH、γ-GT免疫学及生化检查：CEA、AFP、CA－125、CA－199影像诊断学：有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后

6、主次，否则造成浪费。B超检查：首选。无创、可重复PTC和／或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。CT或MRI（MRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。其它：肝脏活组织检查十二指肠引流　胆道系统X线检查　腹腔镜检查11/9感觉真好12/9治疗有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解手术：良性：胆道探查、T管引流胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y）ERCP取石、乳头切开或安放支架恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术）内引流术（胆肠吻合术）

7、ERCP放支架肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70％存活)姑息手术：适用于晚期胆囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。13/9护理诊断及护理问题1.皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍、血中胆盐增高有关2.焦虑与恐惧与对疾病知识的缺乏、病因不明和担心康复有关3.有皮肤完整性受损的危险与皮肤瘙痒有关4.体液不足与T关引流、呕吐、感染性休克有关5.自我形象紊乱与皮肤巩膜黄染有关6.潜在并发症腹腔感染、肝功能不全、吸入性肺炎等护理目标1.患者的皮肤瘙痒得到缓解，症状减轻2.患者的焦虑恐惧心理得到缓解，对疾病有

8、所认识，能够积极配合治疗和护理3.患者的营养状况得到改善4.患者皮肤未有所破损5.未发生并发症或并发症得到预防、被及时发现和处理术前护理1.肠道准备：手术前一天嘱病人少宜消化饮食如稀饭、面条、菜汤等。手术前给予灌肠、导泻等处理，手术前夜十点之后禁食禁水；2.病情观察：动态观察病人生命体征，循环血容量，检查血清学，肝肾功能等。抽血术前拟输血准备；3.防治感染：