疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断

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1、疑难病例讲座阻塞性黄疸超声鉴别诊断陆良县人民医院功能科陈冠定黄疸病人检查前的思路真性黄疸与假性黄疸的鉴别胡萝卜、南瓜、橘子汁、空心菜、甘蓝菜、芒果等蔬菜瓜果富含胡萝卜素，过多地摄入引起胡萝卜素血症，导致皮肤变黄，以手掌、足底最为明显，其次是面部、耳后，严重者可累及全身皮肤。黄疸病人检查前的思路超声能确定外科阻塞性黄疸，判断阻塞位置，查明梗阻的原因如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄。阻塞性黄疸鉴别诊断有否外科阻塞性黄疸阻塞位置判断阻塞性质确定黄疸的类型肝前性黄疸：溶血肝性黄疸：肝损害肝后性黄疸：胆管阻塞肝前性黄疸表现间接胆红素升高，直接胆红素不升高见于输血反应、毒蛇

2、咬伤的溶血性黄疸肝性黄疸直接、间接胆红素均升高。见于各种原因引起的肝细胞破坏如病毒性肝炎肝后性黄疸直接胆红素升高，间接胆红素不升高内科性：药物等引起的淤胆性肝炎，毛细胆管阻塞，超声检查未见异常。外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。胆总管分段及走向胆总管分为十二指肠上段，十二指肠后段、胰腺段、肠壁段。胆总管上段与门静脉伴行，下段与下腔静脉伴行。胆总管大多数穿过胰头与胰管汇合后进入十二指肠。少数在胰头后方行走，不与胰管汇合进入十二指肠。胆道胰管超声超声能显示一级肝内胆管－－左右肝管，其分支一般不显示。正常左右肝管内径小于3mm，

3、如大于3mm或二级胆管扩张呈“双管征”提示肝内胆管扩张。肝外胆管因无法显示胆囊管，所以无法明确肝总管和胆总管的界线。肝外胆管大于8mm提示扩张。胆道胰管超声胰管大于3mm提示扩张。年龄较大者（60岁以上），胆管或胰管可能较宽，为退行性病变之故。双管征：正常各级胆管为相应门静脉内径的1/3，在胆道梗阻时，胆管内径大于或等于门静脉内径时为双管征。胆总管正常超声图肝内胆管主胰管超声图外科阻塞性黄疸的确定肝内胆管广泛性扩张是确定外科阻塞性黄疸的依据。阻塞部位的判断肝门部阻塞：表现为肝内胆管广泛性扩张，主胰管及肝外胆管不扩张，胆囊不肿大。肝门部阻塞最多见为肝门部胆

4、管癌或肿瘤转移。阻塞部位的判断共同开口以上阻塞，表现为肝内胆管广泛性扩张，肝外胆管扩张，胆囊肿大而主胰管不扩张。原因可能为结石、蛔虫或肿瘤。阻塞部位的判断共同开口或壶腹部阻塞，表现为肝内胆管广泛性扩张，肝外胆管、主胰管扩张，胆囊肿大。原因有胰头癌、胆管或壶腹部肿瘤、结石、蛔虫。阻塞原因的判断肿瘤：大多为低回声实性肿块，边界不清，不规则或蟹足样，CDFI上血供可能丰富，RI偏高。患者年龄偏大，50岁以上，短期消瘦，无痛性黄疸及皮肤痒，位于肝门部或胆总管下段较多。阻塞原因的判断结石：扩张的胆管内见强回声团伴声影，在胆管中下段多见，多伴肝内胆管结石或胆囊结石。

5、年龄偏轻，有疼痛、发热、黄疸病史。阻塞原因的判断蛔虫：扩张的胆管内见双线条样回声。狭窄：手术损伤，壶腹部炎症后，结合临床。胆总管下段病变的超声诊断的讨论胆总管下段病变如结石、肿瘤超声诊断的阳性率为40～60％。如何提高显示率1.饮水后检查，2.加压探头扫查，3.EUS检查胆囊超声若干问题讨论胆囊超声特点解剖结构简单超声应用最早，效果最好的器官之一问题不简单胆囊壁弥漫性增厚伴双壁征的鉴别胆囊炎急性发作或急性胆囊炎急性肝炎肝硬化或尿毒症胆囊急性炎症时的超声表现胆囊肿大多伴胆囊结石（颈部嵌顿）超声墨非氏征（＋）增厚的胆囊壁病理基础是炎性水肿急性肝炎时胆囊超声表

6、现胆囊缩小胆汁透声差严重时为实性胆囊机理：胆汁分泌减少，毛细胆管渗透性增提示急性肝炎肝硬化等引起胆囊表现胆囊大小正常，壁增厚明显机理：单纯性水肿原因：可能是门静脉高压与低蛋白血症肝硬化等引起胆囊表现不要诊断为胆囊炎与腹水为同一原因引起的二种表现少量腹水诊断先导胆囊壁增厚可以作为腹水性质鉴别急性胆囊炎时假肿瘤样声像图胆汁透声降低，阻抗差减小胆囊壁明显局限性增厚建议：急性胆囊炎时，发现有胆囊癌样占位性病变，不要轻易诊断胆囊癌。消炎后复查。胆囊样息肉病变有关问题胆固醇性息肉50～60％，炎性息肉5～10％，腺瘤小于5％。大多数息肉逐步变成结石。胆囊腺肌症：为非

7、肿瘤非炎性的增殖性疾病，局部胆囊壁增厚，表面有粘膜覆盖胆囊样息肉病变有关问题有下列情况建议手术：大小大于1.0cm；基底宽表面不规则单发性，位于颈部胆囊癌与胆囊结石的关系以往认为1/3的胆囊结石为silence，不需要处理。建议胆囊癌75％有胆囊结石。结石为胆囊癌的重要原因50岁以上胆囊癌占82.3％胆囊结石病人，胆囊癌漏诊很高胆囊癌与胆囊结石的关系50～55岁以上，长期有胆囊结石特别是充满型胆囊结石病人，要多方位，多切面观察胆囊壁情况，对可疑病例提示临床。胃手术后胆囊变化的超声观察胆囊明显肿大胆汁透声差手术后较短时间内形成胆囊结石建议：研究胃手术时是否

8、同时做胆囊切除胆囊不显示可能的情况先天性胆囊缺如或发育不良胆囊切除慢性胆囊炎伴胆