黄疸的诊断与鉴别诊断

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1、黄疸的诊断与鉴别诊断黄疸的定义黄疸（Jaundice）是高胆红素血症（hyperbilirubinemia)的临床表现，即血中胆红素浓度增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。正常血中胆红素浓度为5-17μmol/L(0.3-1.0mg/dl),当总胆红素浓度大于34.2μmol/L时，临床即出现黄疸。黄疸的病因溶血性黄疸肝细胞性黄疸（一）黄疸型病毒肝炎1.急性黄疸型病毒肝炎2.重症病毒性肝炎①急性重型肝炎（爆发性肝炎）②亚急性重型肝炎③慢性重型肝炎3.慢性黄疸型病毒性肝炎（二）黄疸型传染性单核细胞增多症（三）

2、全身性巨细胞性包涵体病（四）钩端螺旋体病（Weil氏病）（五）其他急性全身性感染所致的疾病（六）原发性妊娠急性脂肪肝（七）中毒性肝损伤（八）急性醇性肝炎（九）心源性黄疸（十）肝硬化（十一）甲状腺机能亢进症并发黄疸三.阻塞性黄疸（一）肝内阻塞性黄疸1.肝内淤胆①毛细胆管炎性病毒性肝炎；②药物性黄疸；③妊娠期特发性黄疸；④醇肝综合症；⑤良性手术后黄疸；⑥特发性良性复发性肝内淤胆；⑦原发性胆汁性肝硬化2.肝内机械性梗阻①原发性硬化性胆管炎；②肝内胆管结石；③华支睾吸虫病；④阻塞性黄疸型肝炎；⑤蓝氏贾第鞭毛原虫性胆管炎（二）肝外阻塞性

3、黄疸1.急性梗阻性化脓性胆管炎2.胆总管结石3.先天性胆总管囊肿4.胰头癌5.乏特氏壶腹周围癌6.急性与慢性胰腺炎7.胆总管与肝胆管癌、胆总管腺肌瘤病8.原发性胆囊炎9.十二指肠球后溃疡四.胆红素代谢功能缺陷疾病（一）先天性胆红素代谢功能缺陷1.Gilbert综合症2.Dubin-Johnson综合症3.Rotor综合症4.Grigler-Najjar综合症（二）获得性胆红素代谢功能缺陷疾病肝炎后间接胆红素过高血症黄疸的分类诊断方法一、病史（一）性别与年龄婴儿：新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆道闭锁；儿童-30岁以前，以

4、病毒性肝炎多见；40岁左右常由胆结石所致；30-50岁男性黄疸患者，应多考虑肝硬化或原发性肝癌；50-60岁以上发生的黄疸，常见癌肿；男性以胰头癌，女性以胆道癌多见。（二）伴随症状1.发热病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，胆管炎发热，一般在中等度以上，多伴寒战，常发生在上腹剧烈绞痛之后，接着出现黄疸。2.腹痛肝区隐痛或腹痛时，常提示病毒性肝炎；持续性胀痛见于慢性肝炎及肝癌；胆结石或胆道蛔虫症发作，常有右上腹阵发性绞痛，上腹及腰背痛提示胰头癌。3.消化不良病毒性肝炎在黄疸前期一周左右常有消化不良。如黄疸发生前较长时间消化不良，老年

5、患者，首先考虑肿瘤。长期厌油腻饮食或进油食后诱发右上腹不适或绞痛者，常有慢性胆囊炎疾病。4.皮肤瘙痒阻塞性黄疸常有明显的皮肤瘙痒，且持续时间较长；肝细胞性黄疸也可有轻度瘙痒；溶血性黄疸则无瘙痒。5.体重改变6.尿黄颜色改变（三）接触史（四）家族史（五）过去史（六）妊娠史（七）病程二、体格检查（一）黄疸的色泽皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续时间来决定。溶血性黄疸皮肤呈柠檬色；病毒性肝炎时呈黄色或金黄色；阻塞性黄疸持续时间较长者，呈黄绿色，深绿色或褐色。（二）皮肤改变除黄疸外，在肝硬化可见色素沉着、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛细血管扩

6、张、出血点、腋毛脱落、腹壁静脉曲张及下肢浮肿等。阻塞性黄疸时可见皮肤瘙痒抓痕，色素沉着与眼睑黄疸等。在溶血性黄疸常见皮肤苍白。（三）肝脏肿大急性肝炎时，肝脏轻度或中度肿大，质地软而有压痛，门静脉性肝硬化肝常先大后小，质地明显变硬，边缘较薄，表面可触及颗粒。肝癌时肝显著肿大，质地硬并有压痛，表面有不规则结节。心功能不全时，肝肿大，质地中等，有压痛。急性肝坏死时，肝浊音界缩小。（四）脾肿大肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝纤维化伴门静脉高压时，脾脏明显肿大。胆汁性肝硬化、先天性溶血性黄疸时，脾中度以上肿大。急性黄疸型病毒性肝炎时，脾轻度肿

7、大。（五）胆囊肿大癌性阻塞性黄疸（如胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌）时的胆囊肿大，有表面光滑、可移动与无压痛特点，即所谓Courvoisier征。在胆囊癌及胆囊底部巨大结石，肿大的胆囊坚硬而不规则。（六）其他1.淋巴结肿大当黄疸伴发时可考虑传染性单核细胞增多症和病毒性肝炎。左锁骨上淋巴结肿大提示消化道癌转移。2.腹水见于晚期肝硬化、肝癌、肝静脉阻塞等3.腹壁静脉曲张主要见于肝硬化4.蜘蛛痣见于肝硬化，急慢性肝炎，但不见于阻塞黄疸。5.男性乳房发育、杵状指多见于肝硬化6.心动过缓可见于阻塞性黄疸7.多发性静脉栓塞应考虑胰腺癌8.颈

8、静脉怒张、心包炎提示充血性肝肿大实验室检查1.尿液检查主要检测尿中尿胆原与胆红素。溶血性黄疸尿胆原显著增加而尿胆红素阴性肝细胞性黄疸尿胆原增加、正常或减少（视有无肝内胆汁淤积而定），而尿胆红素阳性。阻塞性黄疸尿胆原一般减少甚至缺乏（视梗阻程度而定），而尿胆红素则显著增加。2.