内科护理学-冠状动脉粥样硬化性心脏病

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）董凤伟定义指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。流行病学男性35～74岁人群中冠心病死亡率——1999年病因年龄性别高血压主要危险因素肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者次要危险因素：血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染近年来发现的危险因素还有：临床分型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌

2、病猝死急性冠状动脉综合征acutecoronarysyndrome，ACS不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死包括：ACS的病理基础斑块内出血不稳定粥样斑块斑块纤维帽破裂血小板在局部激活聚集红色血栓血管痉挛主要内容心绞痛心肌梗死稳定型心绞痛不稳定型心绞痛稳定型心绞痛病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点不稳定型心绞痛发病机制临床表现治疗要点（一）稳定型心绞痛stableanginapectoris是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。劳累情绪激动饱餐寒冷刺激急性循环衰竭常见诱因病因与发病机制基本病因—冠状动

3、脉粥样硬化供求之间矛盾加深导致心绞痛心肌血液的“求”增加心肌血液的“供”减少临床表现症状部位性质诱因持续时间缓解方式体征以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。部位压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动性质体力劳动情绪激动饱餐诱因寒冷吸烟心动过速休克疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。持续时间休息或含服硝酸甘油可缓解。缓解方式实验室及其他检查心电图多排探测器螺旋X线计

4、算机断层显像放射性核素检查冠状动脉造影静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测诊断要点诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验Holter冠状动脉造影根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。治疗要点发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术外科治疗运动锻炼疗法休息药物治疗扩张周围血管，减轻心脏负荷硝酸酯制剂①硝酸甘油②硝酸异山梨酯扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗β受体阻滞剂作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量注意

5、事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞调整血脂药物治疗目标水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）他汀类贝特类（二）不稳定型心绞痛unstableanginapectoris，UAP除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。发病机制不稳定斑块斑块内出血表面有血小板聚集斑块纤维帽出现裂隙刺激冠状动脉痉挛不稳定型心绞痛临床表现①原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因

6、发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。严重程度分级高中低病情ST段持续时间就诊前48h内反复发作下移＞1mm（静息时）＞20min就诊前1个月内（但48h内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛下移＞1mm（发作时）＜20min新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重下移≤1mm（发作时）＜20min治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗常用护理诊断/问题疼痛：胸痛，与

7、心肌缺血、缺氧有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关护理措施及依据疼痛休息与活动心理护理吸氧疼痛观察用药护理减少或避免诱因含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。静脉滴注硝酸甘油的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的