冠状动脉粥样硬化性心脏病

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)中山大学附属一院心内科伍贵富1冠心病(coronaryheartdiseaseCHD)[定义]冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉性心脏病、冠心病、缺血性心脏病)冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛(功能性改变)管腔狭窄阻塞管腔痉挛心肌缺血缺氧心脏病2[冠心病流行病学]1、年龄：40岁以后2、性别：男>女3、职业：脑力劳动者多4、发病率U.S我国占人口死亡人数1/3~1/2占心脏病死亡人数50~70%占心脏病死亡人数10~20%北京、天津、大庆为高广东、广西、四川较低近年有增多趋势3[冠心病的病因]病因尚未完全确定，目前认为是多种因素的疾病

2、，这些因素称为危险因素或易感因素，主要的危险因素：四高一抽高龄高血脂高血压高血糖抽烟4[冠心病的发病机制]内皮损伤反应学说脂质浸润学说血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说5正常动脉壁内皮细胞血管平滑肌细胞6动脉粥样硬化形成脂质脂质聚积在内膜间隙与内皮细胞受损或功能异常有关7脂质活化的内皮细胞表达粘附分子吸引炎症细胞,主要为单核细胞动脉粥样硬化形成8脂质单核细胞移入内膜变成巨噬细胞，摄取脂质形成泡沫细胞动脉粥样硬化形成9移行的平滑肌细胞由收缩型变为修复型产生ECM(胶原蛋白)由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜动脉粥样硬化形成10动脉粥样硬化斑块纤

3、维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)肩部11富含平滑肌细胞的厚纤维帽稳定的动脉粥样硬化斑块12[冠心病分型]WHO分型法1、原发性心脏骤停2、心绞痛型3、心肌梗死型(AMI和OMI)4、缺血性心脏病中的心力衰竭型5、心律失常型我国分型法1、无症状型(隐匿型)2、心绞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度、心肌供血不足的发展速度、范围、程度不同，进行临床分型：13急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndromeACS)定义：由于冠状动脉内粥样斑块破裂、

4、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全阻塞所致。包括不稳定型心绞痛(unstableanginaUA)急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI)心源性猝死(Suddencardiacdeath)占冠心病者30%14心绞痛(anginapectorisAP)一、[定义]心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。二、[病因]1、冠状动脉病(1)冠状动脉粥样硬化(2)先天性冠状动脉畸形(3)风湿性冠状动脉炎2、心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全3、原发性肥厚性心肌病4、其他：梅毒性主动脉炎、高血压等15三、[发病机制]

5、冠脉血供、心肌需求失衡心绞痛产生心绞痛原因：1)心肌缺血缺氧心肌内代谢产物(乳酸、丙酮酸、磷酸、多肽类)刺激心内自主神经传入纤维经T1-5及相应脊髓段大脑疼痛感觉(脊神经分布区域)2)CA异常牵拉、收缩直接产生疼痛冲动16四、[诊断]一、典型心绞痛特点1、部位：胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围、甚至横贯前胸、界限不清。2、性质：“四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感。但具“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。(“四感”、“三不”)3、放射性：左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽、下颌部。4、持续时间：3-5min，很小超过10-15min5、

6、缓解性：去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂可缓解。6、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱发发作。17二、体征1、发作时，HR、BP、焦虑、出汗、时有S4或S3奔马律、S2分裂、交替脉，心尖部SM。2、缓解期：无异常。三、实验室或器械检查(一)心电图：1、静息时心电图：缺血性ST-T改变182、负荷心电图：运动(踏板、蹬车、二级梯)负荷心电图阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低>=0.1mv持续2分钟禁忌症：不稳定型心绞痛急性心肌梗死明显心力衰竭严重心律失常血压控制不佳者急性疾病者3、动态心电图(Holter)(二

7、)放射核素1、心肌显像(铊、锝MIBI等)。2、心腔造影(血池扫描)：EF、心室壁运动。20199m19心电图运动试验20心电图运动试验结果21Holter仪器基本结构1、记录系统：导联线，记录器2、回放分析系统：计算机系统，心电分析软件22(三)冠状动脉造影(CAG)详见后述(四)其他检查冠脉内超声显像血管镜超高速CT64排CT23五、[心绞痛分型]稳定型心绞痛定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以及缓解方式大致不变）机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有一过性增加所致