内科学多媒体课件_冠状动脉粥样硬化性心脏病

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病coronaryatheroscleroticheartdisease胜利油田中心医院心内科王青海1冠状动脉2冠心病的发生3概述基本概念：冠状动脉粥样硬化→斑块形成→管腔阻塞,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性已成为威胁人类生命健康的大敌欧美发病率最高，中国发病率逐年上升4分型1979年WHO分型：一、无症状型冠心病无症状，有心肌缺血客观证据二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死5急性冠脉综

2、合征（ACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）6心绞痛anginapectoris一.稳定型心绞痛二.不稳定型心绞痛7一、稳定型心绞痛8特点在冠脉狭窄基础上，心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧的临床综合征。胸骨后或心前区压榨样疼痛可放射至左肩和左上肢持续数分钟多在劳累后发作休息或药物可缓解9发病机制心肌供血与需血发生矛盾心肌耗氧指标：HR×SBP心肌细胞摄取血氧含量的65%~75%冠脉循环有很大的储备力，剧烈活动冠脉血流量可增至休息时的6~7倍冠脉

3、狭窄时扩张受限，血流减少，休息可无症状。但当劳累、激动时，心肌张力↑，收缩力↑，BP↑，HR↑，导致心肌耗氧↑，心肌血液供求发生矛盾，心肌缺血缺氧，引起心绞痛10发病机制代谢产物→心脏自主神经→1~5胸交感神经节和相应的脊髓段→大脑→痛觉→相同脊神经分布区→胸骨后及两臂的内侧与小指。11病理病生冠脉狭窄程度＞70%~75%才有症状12病理病生心绞痛发作前BP↑，HR↑，PCWP↑心绞痛发作时LV收缩力↓，收缩速度↓，LV收缩压↓，心排血量↓，局部室壁运动障碍13临床表现症状部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小放射部

4、位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟持续时间：3~5分钟，范围1~15分钟缓解因素：休息、硝酸甘油体征HR↑、BP↑、出汗、S4、心尖区SM14实验室和其他检查X线多正常ECG静息ECG：50%正常；缺血发作ECG：缺血，ST段压低≥0.1mV，T波倒置。运动负荷试验：ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟为阳性其他有心房调搏、潘生丁试验、多巴酚丁胺试验动态ECG15心肌缺血16实验室和其他检查放射核素检

5、查心肌灌注缺损室壁运动障碍冠状动脉造影为诊断的“金标准”管腔直径减少＞50%有临床意义减少70%~75%以上意义更大心脏超声缺血区室壁运动异常17CAG：LAD中段2处90%狭窄18CAG：LAD近段90%狭窄19诊断与鉴别诊断心绞痛分型1劳累性心绞痛1）稳定型心绞痛：3个月内发作性质不变2）初发型心绞痛：＜1个月3）恶化型心绞痛：原为稳定型，3月内恶化2自发性心绞痛1）卧位型心绞痛：休息或睡眠时发作2）变异型心绞痛：发作时ST段↑3）急性冠脉功能不全：发作时间长＞30min4）梗死后心绞痛：AMI后1月内发生心绞痛

6、20诊断与鉴别诊断心绞痛分型3混合性心绞痛不稳定型心绞痛是指除稳定型心绞痛以外的其他类型的心绞痛心绞痛分级Ⅰ级：一般体力活动不受限Ⅱ级：一般体力活动受限Ⅲ级：一般体力活动明显受限（1层楼）Ⅳ级：活动、静息时均可发生21诊断与鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断1心脏神经官能症2AMI3其他疾病引起的心绞痛：AS、AR、肥厚型心肌病、风湿性冠脉炎等4肋间神经痛及肋软骨炎5其他：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等22防治冠心病现代治疗药物治疗（抗凝、抗血小板、抗缺血、调脂治疗）介入治疗（PTCA,STENT……）心脏血管旁路移植术（CA

7、BG)23防治发作时治疗1休息2药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊酯缓解期治疗1硝酸酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯长效硝酸甘油2β受体阻滞剂可使HR↓，BP↓，心肌收缩力↓，耗氧↓普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等24防治3钙通道阻滞剂抑制Ca2+内流，抑制心肌收缩，冠脉扩张常用制剂：硝苯地平（缓释剂、控释剂）地尔硫卓尼群地平尼莫地平维拉帕米4冠脉扩张剂有双嘧达莫等，少用25防治中医中药经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）外科：CABG26PTCA27Stent28二、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是指除稳定型

8、劳力性心绞痛以外的其他类型的心绞痛29发病机制冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变：斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、冠脉痉挛等。30临床表现1.原为稳定型心绞痛，1月内加剧药物缓解作用减弱。2.一月内新发生的心绞痛。3.休息状态下心绞痛。4.UA心肌坏死标记物正常.31临床表现UA危险程度分组：低危组：新发的或原有心绞痛加重，发作时ST段下