(上海十院(心内科—冠状动脉粥样硬化性心脏病)——病例

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1、心内科病例4冠状动脉粥样硬化性心脏病姓名：陆国华职业：自由职业性别：男单位:饭店工作人员年龄：63岁住址：上海市大宁路婚姻：已婚病史陈述者：患者本人籍贯：上海入院日期：2012年09月07日民族：汉族记录日期：2012年09月07日11:25主诉：胸闷10余年，气急2年，加重5天。现病史：患者自10余年前开始出现活动后胸闷，心前区明显，范围约手掌大小，持续10-20分钟左右，安静休息后缓解，无放射痛，当时无气急、心悸、无乏力，无黑朦晕厥，无双下肢水肿，患者未予重视，未正规就诊。2年前，再发胸闷，性质同前，伴

2、气急，走路500米左右感气急明显，有夜间阵发性呼吸困难，伴明显心悸、乏力，时有双下肢浮肿。曾至“同济医院”就诊，行冠脉造影示：“冠心病三支病变，植入三枚支架”（具体不详），行心超检查示：“左心室扩大，左心室壁节段活动减弱，EF28%”，予扩血管、抗栓、稳定斑块、利尿治疗后症状缓解后出院。术后长期服用“拜阿司匹林0.1qd”，“地高辛0.125mgqd”，“万爽力20mgtid”，“立普妥20mgqn”，间断口服“利尿剂”。近1年来，气急症状仍有反复发作。5天前患者气促明显加重，休息时也无明显缓解，不能平卧，

3、偶咳粉红色泡沫痰，伴纳差、腹胀，双下肢浮肿。为求进一步诊治来我院急诊。病程中无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，门诊拟“冠心病，心功能不全”收住入院。患者自患病以来，精神食欲差，睡眠差，大便正常，尿量少。既往史：有糖尿病1年余，平素予以诺和灵N，早16U，自诉空腹血糖控制在8mmol/L左右。否认肝炎、结核等传染病接触史。否认高血压、慢支等慢性病史。否认疫水疫区接触史。否认其他重大手术外伤史，否认输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生并长期生活于上海，生活及饮食规律，否认疫水

4、接触史，否认接触粉尘、毒物及放射性物质，否认烟、酒、特殊药物嗜好，否认冶游史。家族史：兄弟姐妹及子女体健，否认家族遗传病史。体格检查T：37℃P:90次/分R:22次/分Bp:120/70mmHg一般情况：神清，气促，发育正常，慢性病容，半卧位，神志清楚，面色苍白，对答切题，查体合作，平车推入病房。皮肤黏膜:色泽正常，弹性良好，双下肢水肿，无皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。无肝掌和蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。头部及器官头颅:大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀。眼部:无倒睫，无脱

5、眉，眼睑略水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。耳部:两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。鼻部:通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。口腔:唇发绀，无龋齿，义齿，缺齿。牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡，出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。颈部:两侧对称，无颈强直，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，两侧对称，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中。胸部:

6、胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常，乳房两侧对称，无硬结。肺脏：视诊:呼吸运动对称，节律规则。触诊:语音震颤无增强，无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第9肋间;左侧肩胛线第10肋间，呼吸移动度3cm。听诊:两侧呼吸音粗，两肺底可闻及中等量湿啰音，无哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊:心尖搏动明显，呈抬举样搏动，心尖搏动位于左侧第六肋间左锁骨中线外侧0.5cm，搏动范围直径约3cm。触诊:心尖搏动位于左侧第六肋间左锁骨中线外0.5cm，未触及震颤。叩诊:心脏扩大，心浊

7、音界如下表。右(cm)肋间左(cm)2.5Ⅱ33.5Ⅲ54Ⅳ8Ⅴ9.5心界大，锁骨中线距前正中线9cm。听诊:心率90次/min，心律齐，主动脉瓣第二心音正常，肺动脉瓣第二心音正常，P2＜A2，各二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导性，余瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉:搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌。水冲脉，血管弹性正常，脉率90次/分周围血管征:无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：视诊:腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐部干燥，无异常隆起。触诊:腹壁柔

8、软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，全腹未触及包块，肝肋下1cm，质软，无压痛反跳痛，脾肋下未触及，肾脏未触及，两侧输尿管径路无压痛。叩诊:肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音。双肾区无扣痛。听诊:肠鸣音正常，3～5/min，未闻及血管杂音。肛门及生殖器：阴毛分布正常，。外生殖器发育正常，无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。脊柱及四肢:脊柱无畸形，无压痛，四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢重度浮肿