腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析及对策

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1、腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析及对策林彩锋1王耀东2賴智德2（1福建医科大学研究生教育学院350004;2福建省立医院肝胆外科350001）【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）中转开腹的原因及对策。方法对我院2007年1月-2011年10月开展的2170例LC中转开腹56例进行回顾性分析。结果LC中转开腹率2.58%,其中胆•囊三角解剖不清48例（85.71%）、出血2例（3.57%）、胆管损伤1例（1.79%）、肠管损伤1例（1.79%）、胆囊癌1例（1.79%）、合并胆总管结石2例（3.57%）以及Mirr

2、izi综合征1例（1.79%）。结论适时主动中转开腹是手术成功的关键，患者的安全是第一位的。【关键词】腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因预防措施【中图分类号1R616.2【文献标识码】A【文章编号J2095-1752（2012）01-0021-02随着20世纪80年代后期法国Moure和Dubois等人先后在临床上开展了腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopiccholecystectomy,LC）,LC逐渐成为治疗胆囊良性疾患的金标准。其主要优点是创伤小、痛苦少、术后恢复快，以及目前发展中的单孔腹腔镜技术兼有的美容特点等。

3、但临床上仍有部分病例需要中转开腹，目前LC并不能完全代替传统开腹胆囊切除术（0C）［l］o木文分析中转开腹56例病例,旨在探讨其原因及其预防措施，并为术前评估提供有效指标，减少中转开腹的几率，减低患者手术风险。现报告如下：1.对象和方法1.1一般方法2007年］月-2011年10月间,我院肝胆外科共开展LC手术2170例,中转开腹56例，其中，势性42例，女性14例；年龄26-85岁，平均61岁；急性胆囊炎合并胆囊结石18例，其中2例合并胆总管结石，2例合并胆源性胰腺炎；慢性胆囊炎合并胆囊结石36例；胆•囊息肉2例。既

4、往腹部手术病史10例,合并糖尿病史3例，合并肝硬化病史2例。所有病例均得到术前消化系肝胆B超及上腹部CT诊断明确。1.2中转原因①胆囊三角解剖不清48例，其中粘连严重43例，解剖变异5例；②胆管损伤1例；③肠管损伤1例；④出血2例包括胆囊动脉及胆囊床岀血；⑤合并胆总管结石2例；⑥胆囊癌1例；⑦Mirrizi综合征1例。1.3手术方式气静全麻成功后，经脐下、剑突下、腋前线与双侧肋缘下4孔或3孔置入腹腔镜器械，腹压达15mmhg；中转开腹者取右肋缘下切口，长远12cm,术后置引流管。2•结果56例中转开腹手术吋间40min

5、-120min,平均70min；住院时间6天■20天，平均□天。中转后55例痊愈出院，1例二次开腹探查。开腹手术均放置橡皮管或T管，其中1例再发胆漏，经内科保守治疗后好转出院。1例术后腹腔内活动性出血，急诊开腹探查并止血，术后20天好转出院；1例胆管损伤患者术后2个月经造影后拔除T管，未出现胆道感染、黄疸及胆道狭窄等并发症。3.讨论3.1中转原因分析及其预防措施探讨①胆囊Calot三角解剖不清。急性胆囊炎由于急性炎症反应，胆囊及周围组织高度充血水肿、渗出，胆囊肿人，人网膜、肠管常与胆囊三角广泛粘连包裹，本组病例18例因

6、急性胆囊炎分离胆囊Calot三角困难中转开腹。慢性胆囊炎者因结石或炎症介质长期反复刺激，致使胆囊壁增厚或胆囊萎缩，周围组织纤维化，瘢痕形成，胆囊三角解剖层次破坏，本组病例有36例慢性胆囊炎急性发作，是胆囊三角解剖不清致中转开腹的主要原因。另合并糖尿病患者因神经损害使胆囊舒缩功能受损、胆汁淤积易发胆管炎，也是胆囊三角粘连的重要原因。②胆管损伤。胆囊管人多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异，或与肝总管平行至十二指肠第一段后方与之会合，或与左肝管会合等，胆囊管也可能很短或缺如⑵。胆漏常发生于变异胆管，偶然也发生于胆囊管夹闭不

7、全、钛夹脫落或胆管损伤。迷走胆管岀现率为5%〜30%,本组1例分离胆囊床发现迷走胆管，此病胆漏多发生于术后［3］。另1例合并胆管损伤，缘于逆行切除胆囊过程中误伤右副肝管。笔者结合临床实践认为，如用电钩或超声刀分离胆囊三角，应尽量远离胆总管，分离胆囊床吋应尽量紧贴胆囊壁，如合并急性炎症、胆囊萎缩时胆管损伤发生可能性更大。可采取逆行或顺逆结合，先易后难、由前向后的办法分离胆囊，双重结扎胆囊管后再上提胆囊，清楚显示胆囊三角，排除变异胆管。另外,因经验不足、腹部手术病史等导致胆囊三角结构不清的，盲目强行分离、钳夹、止血，是造成

8、胆管损伤的重要原因。③肠管损伤。胆囊炎症反应使横结肠向上粘连，分离过程误伤肠管，尤其易发生于慢性胆囊炎，本组1例分离粘连的大网膜误伤横结肠，为避免术后肠漏、腹腔感染等并发症，及吋中转开腹。中转开腹不是手术的失败，只是手术方式的改变，应该正确对待中转开腹。⑷④出血。据报道胆囊动脉分2支者29%；分为3支者0.44%例，尚有胆囊动脉缺