附表3职业卫生技服务机构监督考核表

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1、（职业病危害因素检测与评价机构）一、基本情况1、单位名称地址邮政编码法定代表人联系人联系电话2、评价机构资质（1）职业卫生服务机构资质取得时间：_年月H,续展时间：年刀U其他职业卫生技术服务项目：取得时I'可：年MH（2）技术负责人;职称：电话检测技术负责人：;职称：电话质量控制负责人：;职称：电话3、2007年应检定仪器设备台，共计计量检定台；计量检定的仪器设备合格台，不合格台。4、通过的计量认证项F1中，职业卫生检测项冃共计项，其屮化学因素检测项ri项，粉尘因素检测项忖项，物理因索检测项n项，生物监测项冃项，环组织机构项目内容证书/资格计量认证合格证书□符合□棊本符合□不符合片去定

2、代表人资格证明材料及变更情况□符合□基本符合□不符合负责人任命文件□符合□棊本符合□不符合银行账号□符合□基木符合□不符合法人证书或委托书□符合□棊本符合□不符合独立的财务部门□符合□基本符合□不符合部门/科室设置文件*质量管理部门□符合□棊本符合□不符合检验部门□符合□基本符合□不符合仪器设备管理部门□符合□棊本符合□不符合后勤保障部门□符合□基本符合□不符合岗位职责*检测技术负责人□符合□棊本符合□不符合质量管理负责人、部门负责人□符合□基本符合□不符合*质量监禅员□符合□棊本符合□不符合检测人员□符合□基本符合□不符合授权签发人、校核人、档案管理人□符合□棊本符合□不符合省级以上

3、职业卫生监督检查整改情况□符合□基本符合□不符合综合评价：检査人员签字：检查组长签字：年月日三.人员项目内容技术负责人（检测、质量控制）*相关专业高级技术职称□符合□基本符合□不符合*从事相关专业工作3年以上□符合□基本符合□不符合不得外聘、冇上岗资质□符合□基本符合□不符合职称证书、相关工作经历证明材料、在职证明□符合□基本符合□不符合评价、检测技术负责人须经过培训□符合□基本符合□不符合专业技术人员专业技术人员中具有高级技术职称的专业人员不少于3人□符合□基本符合□不符合中级以上技术职称的专业人员不得少于专业人员总数的30%□符合□基本符合□不符合*检测人员不得少于5人（2年以上相

4、关专业经历，高级技术职称人）□符合□基本符合□不符合抽查10份以上专业技术人员档案□符合□基本符合□不符合技术人员年度培训计划及落实□符合□基本符合□不符合参与检测项冃事总数60%□符合□基本符合□不符合人员培训情况（见表1）综合评价：检杳人员签字：检杳组长签字：年月H表1人员培训基本情况取得资质时H前备注接受培训人数取得资质人数接受培训人数取得资质人数检测人员总人数高级中级初级其他公共卫牛・人员总人数高级中级初级其他质控人员总人数高级中级初级其他外聘人员总人数高级中级初级其他注：主得资质时（指申请资质的现场评审时的情况）;目前（指木次检杳时的情况）三.仪器设备考核内容考核结果仪器设备

5、的保管、检定、校准□符合□棊本符合□不符合仪器设备的使用、保管、维修记录□符合□基本符合□不符合仪器设备档案管理□符合□基本符合□不符合仪器设备配备（见表2）□符合□基本符合□不符合*仪器设备操作规程□符合□基本符合□不符合综合评价：检査人员签字：检杏纟R长签字：年月FI表2仪器设备配备名称数量现有数量使用情况国产进口一.采样设备粉尘釆样器（包括防暴）10□常用□不常用□不用空气釆样器（包括防暴）10□常用□不常用□不用个体采样器15□常用□不常用□不用各种空气样品收集器（每种）15□常用□不常用□不用压力计2□常用□不常用□不用温、湿度计2□常用□不常用□不用流量计1□常用□不常用□

6、不用二.现场检测设备热球式风速仪2□常用□不常用□不用通风干湿球温度计2□常用□不常用□不用黑球、湿球温度计2□常用□不常用□不用个体噪声剂量计5□常用□不常用□不用倍频程声级计2□常用□不常用□不用振动测定仪1□常用□不常用□不用微波漏能测试仪1□常用□不常用□不用照度计2□常用□不常用□不用辐射热计2□常用□不常用□不用高频电场测定仪1□常用□不常用□不用紫外线测定仪1□常用□不常用□不用朋尘浓度测试仪2□常用□不常用□不用皮托管2□常用□不常用□不用倾斜式微压计1□常用□不常用□不用三、实验室检测设备分析天平（1/1000）1□常用□不常用□不用分析天平（1/10000）1□常用

7、□不常用□不用分析天平（1/100000）1□常用□不常用□不用去湿机3□常用□不常用□不用普通冰箱1□常用□不常用□不用低温冰箱（・20°C）1□常用□不常用□不用静态配气装置1□常用□不常用□不用样品消化装置1□常用□不常用□不用磁力搅拌器1□常用□不常用□不用超声波清洗器1□常用□不常用□不用恒温水浴箱1□常用□不常用□不用离心机1□常用□不常用□不用高温炉1□常用□不常用□不用干燥箱1□常用□不常用□不用红外线十燥箱1□常用□不常用□不