附表：1社区卫生服务机构监督检查表

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1、附表：1社区卫生服务机构监督检查表2社区卫生服务机构监督检查汇总表3社区卫生服务机构监督检查处罚情况汇总表4社区卫生服务机构基本情况调查表5社区卫生服务机构基本情况汇总表附表1社区卫生服务机构监督检查表单位名称：联系人及电话：单位地址：检查时间：单位类别：社区卫生服务中心（）社区卫生服务站（）一、依法执业情况1•持有有效的《医疗机构执业许可证》是（）否（）2.实际使用的机构名称与核准的名称一致是（）否（）3.存在出租承包科室行为是（）否（）出租或外包的科室为：4•执业范围与许可范围是否一致：是否超出的诊疗科目：空设的诊疗科目：5•使用非卫生

2、技术人员从事医疗卫生技术工作是（）否（）根据现场记录医生、护士名单及处方签名，核查执业人员资质，是否有未取得《医师执业证书》擅自执业现象、执业助理医师单独执业及未取得《护士执业证书》擅自执业现象：有，医生—名、护士—名，无。是否有未按注册的执业类别、执业范围执业的医师：有，名（具体内容：），无。6•未取得《医疗广告审查证明》发布违法医疗广告是（）否（）取得《医疗广告审查证明》未按照核准内容发布医疗广告是（）否（）7•处方书写、开具规范是（）否（)二、传染病、院感、医疗废弃物管理1.是否有传染病管理及疫情报告制度是（）否（)2•传染病防治及疫

3、情报告专人管理是（）否（)3.疫情报告方式：4•存在漏报、缓报、错报传染病疫情现象是（）否（)5•是否有医院感染管理制度是（）否（)6•按要求进行医院感染监测是（）否（)7.按要求进行消毒灭菌效果监测是（）否（)&建立健全的医疗废物管理制度是（）否（)9•对有关人员进行相关知识培训是（）否（)10•污物暂存处设置符合要求是（）否()11•医疗废物存放、运送、处理等环节符合要求是（）否（)12.医疗废物处理方式：交付处理的单位：是（）否（）取得经营许可证。13.建立污水处理设施（或站）且运转正常是（）否（)14•建立了污水处理的消毒效果监测记

4、录是（）否（)三、放射防护管理1•取得《放射诊疗许可证》是（）否()2•在许可的范围内开展工作是（）否（)3•放射工作人员人，持有《放射工作人员证》的有人4•放射工作人员定期参加体检、培训是（）否（)5•工作场所设置警示标志是（）否（)6.制定放射防护管理制度和操作规程是（）否（)检查人员:记录人:陪同人:检查时间：年月日市卫生监督所（公章）填报日期：年月日存在问题WWJ依法齟管理（户）疫t青报告管理不符合相关跌（户）院感管理不符合相关嗾（户）医疗废物管理不符定（户）污水处理不符合相关规定（户）未取得〈劇诊疗许可证）〉擅自开展鷗诊疗工作

5、（户）醪1?幣取射许管r定未取得《医许可证＞〉擅自挝lk出租承包#室超范围开展诊聘用非术人员糊得《医疗广告审查证明》擅自发布违法医疗广告篡改《医疗广告审查证明》核准两容废布违法医疗广告其他社区卫生服务中心社区平牛服务站合计填表人员:联系电话:市卫生监督所（公章）填报日期：年月日情况机构类易警告（户）罚款（户）罚款金额（元）没收违法所得（户）没收金额（元）没收药品器械（件、箱）吊销执业许可证（户）责令暂停执业活动（人）吊销执业证书（人）取缔（户）备注社区卩生服卅心社区叫服务站合计填表人员:联系电话:单位名称：联系人及电话：单位地址：检查时间

6、：单位类别：社区卫生服务中心（）社区卫生服务站（）一、许可审批1•机构命名符合相关规定是（）否（）2•核准的机构类别与实际设置相符是（）否（）3•核准的诊疗科目符合相关规定是（）否（）超出《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》批准的诊疗科目4.规章制度健全是（）否（）5.业务用房面积符合标准是（）否（）6•仪器设备配备齐全是（）否（）7•人员配备符合规定是（）否（）配备卫生技术人员—名，医师—名，未取得《医师执业证书》_名；配备护士—名，未取得《护士执业证书》—名；其他人员资质不符合规定_名。二、实际设置情况1•配备医生人数：_名，其中副

7、高以上—名、中级—名；执业范围为中医类别—名，职称为；公共卫生类别执业医师—名；执业范围为全科医学专业医师名。配备护士人数：_名；其中中级以上职称名。配备其他卫生技术人员：名。2.人员培训：社区卫生技术人员按规定接受毕业后教育、岗位培训和继续教育等职业培训，共参加培训名，其中医师名，护士名，其他卫生技术人员名。3.业务用房面积平方米，设有（在实际设置的项目打勾）全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室、预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室、健康教育室、医技及其他科室、检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察

8、室、健康信息管理室、消毒间。2.诊疗设备配备情况（实际配备的仪器打勾）%1诊疗设备：诊断床、听诊器、血压计、体温计、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简