头位难产早期识别和干预

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1、头位难产早期识别和干预摘要:头位难产是异常分娩中常见的也是最难诊断的,早期识别并干预非常重要,可改善母儿预后。头位难产的临床表现有胎膜早破、产程异常、原发或继发宫缩乏力、胎头未衔接或延迟衔接、产妇过早屏气、宫颈阴道水肿及排尿困难等。无明显头盆不称时,应给予产妇充分试产的机会。关键词:头位难产;早期识别;干预　　头先露异常引起的难产称头位难产,头位难产是异常分娩中常见的也是最难诊断的。头位难产占分娩总数的23·98%,占难产总数的81·63%[1]。除明显的骨盆狭窄外,头位难产很难在产前明确诊断,绝大多数头位难产都需要经历一段产程后才逐渐表现出来。早期识别头位难产的征象并做出正确处理,可以改善

2、分娩结局。1　头位难产的原因头位难产的形成原因错综复杂,非单一因素引起,影响分娩的因素主要有产力、产道、胎儿及精神心理因素,分娩过程中这些因素相互协调、相互适应,胎儿才能顺利娩出。1·1　产力因素　分娩期由于子宫收缩使胎儿逐渐向下通过产道娩出,子宫收缩的强度和频率,可以提供预测难产的信息。产力异常可以是原发的,也可以是由于产道和胎儿因素异常,使胎儿通过产道困难而导致的继发性宫缩乏力。产力异常包括:子宫收缩乏力(协调性即低张性和不协调性即高张性)和子宫收缩过强(协调性即急产和不协调性即强直性或痉挛性宫缩)。1·2　产道因素1·2·1　骨产道异常　包括骨盆狭窄(扁平骨盆、佝偻病性骨盆、猿型骨盆、

3、漏斗型骨盆、均小骨盆)、畸形骨盆、骨盆倾斜度过大。1·2·2　软产道异常　包括阴道横隔及纵隔、阴道肿物、阴道瘢痕、子宫颈肌瘤、子宫颈坚硬、位于盆腔的卵巢肿瘤或子宫肌瘤等。1·3　胎儿因素1·3·1　胎儿发育异常　包括巨大儿、胎儿畸形(脑积水、无脑儿、脑脊膜膨出、联体双胎)等。1·3·2　胎头位置异常　胎头位置异常多伴有头盆不称,因头盆不称阻碍胎头旋转至枕前位,最常见的是持续性枕横位和持续性枕后位,其他还有胎头高直位、枕横位中的前不均倾、面位及额位。1·4　心理因素　分娩对产妇来说是一个巨大的应激事件,而焦虑和抑郁是心理应激最常见的反应。适当的焦虑伴随交感神经系统的适度激活,可提高个体适应环境

4、的能力;而过度焦虑则不利于适应环境,可导致体内一系列的神经内分泌变化,如去甲肾上腺素分泌减少,使宫缩减弱,而对疼痛的敏感性增加。强烈的宫缩痛又加重产妇的焦虑、紧张,如此形成恶性循环,使助产率和产后出血率增加。2　头位难产的临床表现2·1　胎膜早破　可能是头位难产的信号,是头盆不称或因胎头位置异常使胎头不能适应骨盆入口平面而使胎头入盆受阻,胎头与骨盆入口之间存在较大空隙,致使羊水由此进入前羊水囊,当宫缩时胎膜不能承受压力而破裂[2-3]。据统计有近半数难产产妇出现胎膜早破。2·2　产程图异常　头位难产形成过程中临床上最初表现的就是产程延长。2·2·1　潜伏期延长　常常是原发性宫缩乏力的后果,或

5、提示有头盆不称或胎头位置异常。2·2·2　活跃期延长或停滞　宫口扩张4~5cm时出现停滞常常为胎头在骨盆入口平面受阻,提示头盆不称或严重胎位异常如高直后位、前不均倾位、额先露等;宫口扩张6~8cm时出现停滞,特别是伴有胎先露下降延缓或停滞,应注意有无中骨盆狭窄或合并轻微的胎头位置异常如持续性枕后位及枕横位。2·2·3　第二产程延长或停滞　胎头位置异常、产妇衰竭、继发性宫缩乏力或因产妇不会向下屏气,都会导致第二产程异常。第二产程分为下降期和盆底期,下降期异常需考虑有头盆不称的可能,如胎头已到盆底,一般均可阴道分娩,盆底期延长阻力多来自会阴部及盆底组织。2·2·4　胎头下降延缓或胎头下降停滞　出

6、现在第一产程末或第二产程中,是头位难产的晚期临床表现。2·3　子宫收缩乏力　可有原发性和继发性宫缩乏力。精神心理因素、严重头盆不称或胎头位置异常等可出现原发性宫缩乏力,胎头受阻于骨盆入口平面,有时很难与假临产鉴别。由于头盆不称和胎头位置异常等使产程进展过程中阻力增加,多表现为继发性宫缩乏力,胎头受阻于中骨盆或出口平面。2·4　胎头未衔接或延迟衔接　临产后胎头高浮,宫口扩张5cm以上胎头才衔接或仍未衔接为衔接异常,提示骨盆入口平面有严重的头盆不称或胎头位置异常。2·5　胎头位置异常　胎头位置异常是导致头位难产的首要原因,有胎方位衔接异常如高直位,内旋转受阻如持续性枕后位及枕横位,胎头姿势异常如

7、胎头仰伸呈前顶先露、额先露及面先露,胎头侧屈呈前不均倾等。胎头位置异常可因下降过程中胎头径线增大而使胎头下降受阻,宫颈扩张延缓、停滞,继发性宫缩乏力。2·6　过早屏气、宫颈阴道水肿及排尿困难　枕后位时由于枕部较早的压迫直肠,在第一产程中就可出现产妇不自主的屏气。头盆不称,胎头长时间压迫宫颈出现弥漫性水肿。前不均倾位由于前顶骨先嵌入骨盆,压迫阴道前壁及尿道,出现阴道前壁、宫颈前唇水肿和排尿困难。2·7　产妇的表