循证医学之提出问题,证据的来源和检索方法

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1、第二讲:提出问题证据的来源和检索方法循证医学与临床流行病学教研室邓可刚副研究员2009-03-27四川大学华西临床医学院课程名称:循证医学本讲主要内容一、提出临床问题临床问题的定义和范围，提出临床问题的重要性，临床问题的“背景”和“前景”问题，临床问题的构建和临床问题的要素，及如何去构建一个“好的临床问题”（包括举例）。二、循证医学证据的检索步骤、证据的来源和分类三、为使用当前最佳的证据进行检索（第一部分）示例1：从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据一、怎样提出可回答的临床问题为什么要提出问题？临床问题包括的内容有哪些？临床问题有哪些分类？如何构建临床问题？为

2、什么首先要提出问题？提出问题不但是找查证据的第一步，而且提出一个好的，可回答的问题本身就是循证医学实践的第一步不论是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据此均是如此。提出临床问题的重要性针对临床研究人员提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。针对临床第一线的医生提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。临床问题包括的内容有哪些？临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和

3、风险及对临床经济学的影响等。临床问题有哪些类型诊断问题治疗问题预后问题病因问题涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等涉及怎样去辨别引起疾病的原因等回答各类临床问题的证据“金字塔”Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidencePyramid:.研究证据的“5S”模型Haynes’5SmodelHay

4、nes,RBEvidence-basedMedicine.2006;11(6):162-164systemsExampleComputerizeddecisionsupportEvidence-basedtextbooksEvidence-basedjournalabstractsSystematicreviewsOriginaljournalarticles回答各类临床问题的研究类型TypeofQuestionSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosis

5、prospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysisFrom:http://www.hsl.unc.edu/S

6、ervices/Tutorials/ebm/Question.htm临床问题的种类和结构“背景问题”对一种疾病的一般知识提出问题包括两个基本成份1.一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词2.一种疾病或疾病的一个方面“前景问题”对处理病人的特殊知识提出问题具有4（或3种）种基本成分1.病人和/或问题2.干预措施3.对比措施（必要时）4.临床结局王家良主编，刘鸣副主编《循证医学》人卫社．2006AskingQuestionForegroundQuestionsBackgroundQuestionsNoviceExpertAnnMcKibb

7、on,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.Ⅱ15如何构建临床问题应考虑到：FocusedAnswerableRelevant构建符合要求的临床问题的要素应包括：Patient/PopulationorProblemInterventionComparativeinterventionOutcome或应回答：Who?What?Alternately?Outcome?Patient/PopulationORProblem问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?”注意准确和简洁例：扩张性心肌病引起心衰，窦

8、性心律……Intervention问：“哪个是我考虑的主要干预措施