低分子肝素在产科的应用 -

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1、低分子肝素在产科相关疾病中的应用南方医科大学南方医院妇产科王志坚教授2主要内容：1、抗凝治疗的适应症2、抗凝治疗药物的种类3、抗凝治疗的监测4、妊娠期和产褥期抗凝治疗的安全性5、抗凝治疗在产科疾病中的具体应用产科抗凝治疗3正常妊娠妇女血液循环凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ血小板无变化凝血因子ⅩⅠ、ⅩⅡPT、APTT轻度缩短纤维蛋白原增加50%红细胞沉降率增快纤维蛋白溶解时间明显延长血液处于高凝状态，具血栓形成倾向妊娠期血液高凝-生理性因素妊娠期血液高凝-病理性因素因子ⅤLeiden（FVL）突变凝血酶原G20210A突变遗传性抗凝血酶缺乏症遗传性蛋

2、白C或S缺乏症异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症病理性：高血压、糖尿病、肾病产科高危：子痫前期、子痫、妊娠剧吐、羊水过少、FGR免疫性：抗磷脂综合征、SLE医源性：OHSS、IVF-ET等遗传性因素获得性因素WilliamsObstetics.23rded.NewYork;McGraw-Hill20102021/6/12。。。。。。。。产科高凝可能引起……6产科领域的抗凝治疗应用越来越受到重视.产科抗凝治疗已受到重视2004年美国妇产科学会将抗凝治疗作为重点提出我国“十五”攻关课题之一就是抗凝治疗在妊娠期高血压疾病的前瞻性、对照性研究。7一、产科

3、抗凝治疗的适应症1、遗传性血栓形成高危因素者（血浆C蛋白S蛋白及抗凝血酶Ⅲ蛋白缺乏、FVL变异等)2、有血栓栓塞病史者3、妊娠合并心脏病患者(如心脏换瓣术后、风湿性心脏病、二尖瓣病变伴心房颤动者等)非产科类8抗凝治疗的适应症1、产科合并症或并发症：（如妊娠期高血压疾病、妊娠合并子宫肌瘤红色变性、妊娠期胎盘功能低下、FGR、ICP、妊娠期脂肪肝、妊娠合并SLE等）2、不良妊娠史、凝血检查异常者3、剖宫产术后静脉栓塞症者4、产科DIC抢救（如胎盘早剥、羊水栓塞、重症肝炎）5、其他：如OHSS等产科类9（二）肝素分子量FDA认证抗凝机制优缺点普通肝素（u

4、nfractionatedheparin，UFH）10~56kuC类药对凝血酶和凝血活性因子Xa有抑制作用缺：①剂量较难掌握，过量可引起自发性出血；②长期应用可发生骨质疏松和脱发皮疹、药热等低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）3~10kuB类药通过戊糖序列与抗凝血酶结合，激活抗凝血酶而产生抗凝作用优：①不通过胎盘，目前没有胎儿致畸和出血风险的证据②无需药物监测，半衰期长，无出血副反应，口服易吸收等第九版美国胸科医师协会制定的溶栓与抗栓指南建议(ACCP9)妊娠期，推荐LMWH而非UFH预防和治疗VTE10妊娠期

5、常用抗凝剂的特点对比KoppSL，HorlockerTT．Anticoagulationinpregnancyandneuraxialblocks．AnesthesiolClin，2008，26：I-22．CC11肝素治疗的监测①肝素：APTT（主要反映内源性凝血途径）。为正常值的1.5~2.0倍；凝血酶原活动度（PTA）在35%~50%之间；②LMWH：应使D-二聚体（D-D）水平维持于0.3~0.5mg/L之间，当D-D低于0.3mg/L即停药；监测内容：12抗凝治疗的监测最初治疗阶段（每日或隔日监测1次）规律治疗阶段（每周监测1次）稳定维持阶

6、段（每2~4周监测1次）监测最长间歇（每3月监测1次）监测周期13肝素抗凝治疗的监测APTT超过正常值的2.5倍或PTA<25％抗凝不足APTT低于正常值的1.5倍或PTA>60％抗凝过度注意有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象，即使凝血参数在适当范围，也提示抗凝过度。注意!14肝素并发症肝素诱导的血小板减少症出血骨折15症状常于应用肝素5d后出现，迟发性血小板减少是其首要表现，局部皮损表现为痛性红斑或皮肤坏死，严重者将并发急性全身性反应。在肝素治疗过程中经常监测血小板计数是最重要的预防措施，

7、若PLT<50×109/L，则应立即停药。肝素诱导的血小板减少症16严重出血，立即停止抗凝治疗，使用特殊对抗剂，危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂以补充凝血因子抗凝治疗，分娩时以不引起过度失血为目的。应用肝素75mg/d治疗12~20周以上，可引起钙盐消耗，引起症状性脊柱骨折、骨质疏松症等，故在肝素治疗中应注意补钙。出血骨折2021/6/12三、妊娠期及产褥期抗凝治疗的安全性美国胸科医师协会（ACCP）2012年制定的血栓治疗和预防指南（第九版ACCP9），对妊娠期及产后静脉血栓和血栓形成倾向的预防和治疗以及抗血栓药物应用管理做了相关推荐。

8、2021/6/12妊娠期抗凝药物推荐1、妊娠期考虑母体的药物推荐妊娠期，推荐LMWH而非UFH预防和治疗VTE（1B级）2