医疗组评审内容解读与评审方法

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1、医疗组评审内容解读与评审方法介绍提纲一、卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵二、卫生部国家级评审员培训的简介三、医疗组的检查流程与方法《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵等级评审的主题：质量、安全、服务（Ｃ级）管理（Ｂ级）绩效（Ａ级）医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵目标明确国家医院评审标准和经验（JCI）理念；医院整体质量安全管理理念；相关专业的建设指南和规范执行；相关专业的诊疗指南和规范执行；保障患者权益的理念；《三

2、级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵特别关注一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理危重病人的管理、特殊检查职能部门对质量与安全的督导与监管。医院各基层单位的贯彻执行---执行力管理的整体效应、沟通效果满意度：社会、患者、职工医院信息的资源共享标准分布名称节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716537927（279）第五章护理管理与质量持续改进530532第六

3、章医院管理11601076合计6734263648评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%二、卫生部国家级评审员培训简介深刻理解评审标准的实质借鉴美国医院评鉴理念：关注医院质量与安全的持续改进。运用管理ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量管理。运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理。等级评审的创建紧密结合临床工作注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机制评审中的关注点建

4、立一个机制：质量与安全管理长效机制-长效及有效机制。关注一个核心：质量与安全-核心制度的落实围绕一个中心：“以人为中心”。人有两方面：病人、工作人员。检查的方法（借鉴JCI理念）注重实际：不看你怎么写、不听你怎么说、就看你怎么做，注意做好记录。注重整体：求证求辩。不以个案为依据，注重全面。对专家要求：打破条块、注重整体。目标培养全能专家。专家如何设计评审的路径与流程专家做到：心中有标准。学习标准、吃透标准、把握标准、掌握标准。掌握所分任务的重点：对所分任务标准进行路径和流程的设计，避免避重就轻。严格按设计好的路径走

5、。医院的多部门的协作：注重管理的一致性、同质性、规范性。专家如何设计评审的路径与流程注重评审中的协作性：减少干扰、注重事件的分析（打错药、开错刀不是问题，是表现问题像冰山一样在水下），减少主观臆断。加强组与组之间的联系。帮助医院树立质量与安全的理念：医院的好怀不是评出来的，是做出来的。专家如何设计评审的路径与流程评审中树立：管理不是为了说我们没有问题，正是为了发现问题、改进问题。改变那种：不管理没有问题，无知才无畏。评审中注重：质量管理与评审工作紧密结合，杜绝分离。不提倡补记录、改病历、停手术。三、医疗组的检查流程

6、与方法医疗组的任务医疗组一共是评审标准330条，评审要点2330条，核心条款共30条，评审要点228条。对评审员的要求基本思路：预先做功课非常重要小组成员：认真学习所分到的条款根据评审要点的递进关系掌握评审要点的C条款，一定经过逐条思考和整理，分出轻重缓急。找出条款之间的连带关系：如重复的与相近的条款打包查（3.2.3.1；3.6.1.1;3.6.2.1都是危急值放在一起查）确定所分任务的重点：核心条款先查设计检查的流程：注意节省时间确定检查的方法：流程中的评审要点如何实现？检查流程的设计关键点1、根据任务条款2、

7、确立信息采集点3、查阅相关部门文件4、医疗质量与安全管理评价：关键人员、重点部门访谈管理人员：院长、分管院长、质管办、医务部主任、医疗各质量委员会成员评价要点：通过查阅医务部与相关委员会文件、相关制度、职责、方案、专题会议记录、评价相关落实履职情况与现场的对接访谈病区人员：科主任、护士长、医务人员、患者、家属、相关技术人员等评价要点：运行病历、出院病历、有重点部门制度、流程、规范、预案的落实、患者的风险评估、不良事件的分析、报告、流程与处理、重点病人转科的交接、患者知情同意等5、评价的环节：重点科室、关键环节、重点

8、人群质量与安全现场评价。6、设计检查流程图确立信息采集点质量管理办公室、医务部、门诊部、急诊科、检验科、医学系影像科、药剂科、临床各科室、重症医学科（ICU）、手术室、麻醉科、病理科、输血科、营养科、中医科、康复科、病案管理科等。查阅相关部门文件质量管和持续改进的方案：体现考核标准、考核办法、质量指标和持续改进。质量关键环节、重点部门管理标准与措施。职责、核