三级医院评审护理管理组评审内容及评审方法介绍

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1、山东省三级综合医院评审内容及方法介绍（护理管理组）内容护理管理组评审条款标准要求评审方法护理管理组评审条款及内容第三章患者安全（4款）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1.1；3.7.2.1（2款）八、防范与减少患者压疮发生3.8.1.1；3.8.2.1（2款）；第五章护理管理与质量持续改进（53款）一、确立护理管理组织体系：5.1.1.1～5.1.4.5（10款）；二、护理人力资源管理：5.2.1.1～5.2.5.2（12款）；三、临床护理质量管理与改进：5.3.1.1～5.3.12.1（12款）；四、护理安全管理：5.4.1.1～5.

2、4.6.1（6款）；五、特殊护理单元质量管理与监测：5.5.1.1～5.5.3.4.1（13款）。合计：57个条款，其中核心条款2款第五章护理管理与质量持续改进共53款，核心条款2款一、确立护理管理组织体系（共10款）（一）医院领导履行对护理工作的领导责任有护理工作管理目标护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和发展方向一致协调与落实各部门对护理工作的支持（与相关科室及职能部门的联席会议记录，院长办公会记录等，各项措施落实）相关人员知晓（二）护理管理体系组织管理图，各层级职责Subtitle护理部垂直管理职能的落实护理部科护士长（按需设置）护士长（

3、三）临床护理人员依法执业（无执业资格者不能单独从事临床工作）重点岗位（急诊、ICU、手术室等）实行准入管理（制度、准入标准、审核记录等）临床护理岗位护士实施分级管理护理岗位临床护理岗位其他护理管理岗位≥95%临床护理岗位分级的要求实施方案能级对应原则上护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平有相应的岗位职责、工作标准与技术能力要求（四）制度建设与标准规范规章制度（核心制度）质量控制标准护理常规（体现专业性、适用性）技术操作规范工作流程重在落实持续改进反馈监管执行培训健全整改二、护理人力资源管理（共12款）（一）岗位管理岗位分布，岗位职责、工作标准及岗

4、位技术能力护理人员的待遇（选取部分科室，查看全体护理人员绩效分配情况）离职率（近一年情况，统计分析）（二）配置临床一线护理人员占护理人员总数≥95%病房实际床位与护理人员总数比≥1：0.4每位护士平均负责病人数≤8人ICU床护比1：2.5手术室手术间与护理人员比1：3人员配备的原则护理工作量（基础）患者病情（患者特点、护理等级比例、床位使用率）（三）调配实行护理部-科护士长-护士长三级调配（有方案）护理部、科护士长了解全院、大科护士分布情况科室有应急听班人员医院有护理人力紧急调配预案有机动护士人力资源库（有管理制度，针对性的培训，有调配使用记录，可通过询

5、问机动护士库成员了解培训落实情况）弹性使用人力-既要保证患者护理需要，还要避免人员浪费（四）绩效考核负责患者的数量护理难度与技术要求工作质量患者满意度，等以日常工作过程和表现为主要考核依据医院（护理部）有制度，科室有具体实施办法和记录材料在职培训专科护士培养与使用继续教育培训与考核（五）岗位培训原则：以用为本，满足岗位需求分层级培训专业需求与临床护理模式相适应专科护士培训计划与基地建设落实护士是否知晓在工作中是否落实三、临床护理质量管理与改进（共12款，其中核心条款2款）（一）落实分级护理制度（包括危重患者、围手术期等）有分级护理制度，内容公示护理人员掌

6、握分级护理的内容患者护理级别与病情相符，标识清楚护士了解病人情况病情观察评估及时医嘱执行正确（执行口头医嘱的原则、医嘱执行流程、查对流程等）护理措施到位（包括生活照顾、心理护理等，有无护理不当引起的并发症及预并发症防措施）风险评估准确，安全措施有效健康指导有针对性观察用药后的反应危重患者、围手术期患者护理常规重点环节患者的交接（手术前后、转科等）护理记录规范临床输血有输血操作规范并执行执行双人核查制度护士了解输血反应及处理预案、报告处理制度与流程（二）优质护理服务5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规

7、范》与《常用临床护理技术服务规范》，规范护理行为，优质护理服务落实到位。★5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。★依据卫生部、卫生厅《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》《2011年推广优质护理服务工作方案》《2012年推广优质护理服务工作方案》《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》，等医院领导重视：一把手工程，全院性工作、有优质护理服务规划、目标、实施方案；支持保障到位：保障措施及激励机制（包括减少护士非直接护理时间的措施等）；知晓率高：相关管理人员≥8

8、5%，护理人员100%；改革护理分工方式，实施“以病人为中心”的整体护理。临床护