[三甲评审精品]三级医院评审临床组检查方法

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1、【三甲医院评审精品资料】1【三甲评审制度】安徽省三级医院评审临床组检查方法2【三甲评审制度】检查人员及检查范围临床组：内外科专家五人检查检查时间为三天检查范围：内科系统（含儿科）、外科系统（含妇产科）、手术治疗管理、麻醉科、急诊科、感染性疾病科、重症医学科、中医科、康复医学科、疼痛治疗、介入治疗、血液净化、放疗科（可选）、精神科（可选）、医用氧舱（可选）、门诊部、病案科（室）、质管科、医务处（科）。3【三甲评审制度】检查人员分工安排一：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复医学、中医科；二：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿科（室）、

2、介入诊疗；三：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、介入诊疗；四：外科系统随机两个科、手术治疗、麻醉科、镇痛治疗；五：医务处（科）、质管办（科）、病案科（室）、门诊部、医用氧舱、三基及法律法规考试。4【三甲评审制度】检查时间安排一、第一天上午：集中听取汇报，汇报会结束后组织三基考试（1小时），其他分头临床检查。二、第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查。三、第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标和相关统计指标（包括病历评分统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。四、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，

3、撰写检查总结。5【三甲评审制度】检查内容（一）第二章医院服务（第五节基本医疗保障服务一管理组）第一节：预约诊疗服务3项第二节：门诊流程管理6项第三节：急诊绿色通道管理5项，其中核心项目2项第四节：住院、转诊、转科服务流程管理5项第六节：患者的合法权益5项，其中核心项目1项第七节：投诉管理5项，其中核心项目2项第八节：就诊环境管理6项6【三甲评审制度】检查内容（二）第三章患者安全（第四节院感组，第五节医技组，第七八节护理组）第一节：确立查对制度、识别患者身份4项，其中核心项目1项第二节：确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项第三节：确立手术安全核查制

4、度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1项第六节：临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1项第九节：妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心项目1项第十节：患者参与医疗安全2项7【三甲评审制度】检查内容（三）第四章医疗质量管理与持续改进：第一节：质量与安全管理组织5项第二节：医疗质量管理与持续改进13项第三节：医疗技术管理9项、其中核心项目3项第四节：临床路径、单病种质量管理与持续改进7项第五节：住院诊疗管理与持续改进26项第六节：手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2项第七节：麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2项8【三甲评

5、审制度】检查内容（四）第四章医疗质量管理与持续改进：第八节：急诊科管理与持续改进16项其中核心项目1项第九节：重症医学科管理与持续改进8项其中核心项目3项第十节：感染性疾病管理与持续改进9项第十一节：中医管理与持续改进5项第十二节：康复治疗管理与持续改进10项第十三节：疼痛治疗管理与持续改进5项第十四节：精神病管理（可选）8项9【三甲评审制度】检查内容（五）第二十一节：介入诊疗管理与持续改进12项第二十二节：血液净化管理与持续改进19项第二十四节：医用氧舱管理（可选）11项第二十五节：放射治疗管理与持续改进（可选）14项第二十七节：病历（案）管理与持续改进16

6、项、其中核心项目2项共281个项目，其中核心条款21项10【三甲评审制度】检查方法（一）临床科室：1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。2.检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。11【三甲评审制度】检查方法（二）3.检查科室相关管理制度（有些制度各科不同）、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。4.现场查看

7、：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。12【三甲评审制度】检查方法（三）5.现场询问：随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医

8、师对病人病情的掌握情况等。6.查阅运行