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1、申报A级条款支撑材料第三章患者安全一、确立查对制度,识别患者身份评审标准评审要点支撑材料目录3.1.2.1【C】在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。责任部门:护理部自评:A1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2012版《临床护士手册》27页患者身份识别制度和流程2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄
2、、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。1.2012年85号文件关于《兖矿集团总医院患者身份识别制度及程序》的通知(患者安全盒1)2.2013年7.17日护理部关于《兖矿集团总医院患者身份识别制度及程序》的修订通知(患者安全盒1)3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。1.2014年1月护理部晨会提问知晓率94.0%。2.2014年2月份核心制度专项检查知晓率98.43%。【B】符合“C”,并1.各科室严格执行查对制度。《患者身份识别与查对制度落实检查表(科室质控)》(见护理
3、质量盒1空表)2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查(见专项检查盒)【A】符合“B”,并查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查(见专项检查盒)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准评审要点支撑材料目录3.7.1.1【C】1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并体现多部门协作。1、2012版《临床护士手册》28页患者坠床、
4、跌倒评估管理制度18对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,采取有效措施防止意外事件的发生。责任部门:护理部自评:A2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。1.2012版《临床护士手册》28页患者坠床、跌倒评估管理制度2.2012版《临床护士手册》12页护理差错上报管理制度3.2012版《临床护士手册》20页主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。1.科室运行表单抽杆文件夹(患者安全盒1)4.医院环
5、境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、宣传牌(预防跌倒十知)、卫生间扶手及地面防滑。5.对特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。2.病房为高危患者悬挂警示标识,如防坠床、防跌倒。3.医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、宣传牌(预防跌倒十知)、卫生间扶手及地面防滑。4.防坠床、跌倒标识供外出检查高危患者用(贴衣服上)(患者安全
6、盒1)6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。2013年12月护理部综合检查和2014年1月护理部晨会提问检查(患者安全盒1)【B】符合“C”,并1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。1、2013年全年及2014年1月、2月患者安全统计学数据(患者安全盒2)2、《总医院本部2013年护理不良事件汇总分析》、(患者安全盒2)2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。《兖矿集团总医院新入院(转入)护理评估与护理记录单》保证患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。(科室运行表
7、单抽杆文件夹患者安全盒1)【A】符合“B”,并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。1、科室运行表单抽杆文件夹《兖矿集团总医院新入院(转入)护理评估与护理记录单》入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。2、2013年《护士长手册》评审标准评审要点支撑材料目录3.7.2.1【C】18有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。责任部门:护理部自评:A有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。1.2012版《临床护士手册》28页患者坠床、跌倒评估管理制度2.2012版
8、《临床护士手册》336页患者坠床/摔倒时的应急预案及程序3.2012版《临床护士手册》9页主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度4.2012版《临床护士手册》38页护理不良事件上报流程【B】符合“C”,并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。3月份护理部晨会提问检查(患者安全盒1)【A】符合“B”,并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析,完善防范措施,保障患者安全1.2013年《护理不良事件登记本》、2013年《医疗质量与安全(不良)事件报告表》
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