药理学-抗心律失常药

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1、第二十二章抗心律失常药Antiarrhythmicdrug武汉大学基础医学院药理学系10/18/20211概述心律失常是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。1.类别：有缓慢型和快速型缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。10/18/202122.治疗措施：药物治疗、物理治疗（如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）、手术、介入治疗(如射频消融）等。3.结果：药物治疗只能

2、改善，亦可引起心律失常；现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用。10/18/20213二心律失常的电生理基础10/18/20214（一）正常电生理：1.心肌细胞的去极化和复极化：动作电位形成（actionpotential,AP)可分为5个时相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相的时程称为动作电位时程（actionpotentialduration,APD);4相为静息期。非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。10/18/2021510/18/202162.快反应和慢反应电活动：快反应电

3、活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差（负值较大），除极速率快，传导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统细胞等。慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢反应电活动。10/18/202173.膜反应性和传导速度：膜反应性指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax)之间的关系。是决定传导速度的重要因素。高→传导快；低→传导慢，易受到药物的影响。10/18/202184有效不应期：复极过程中膜电位恢复到-60~-50mv时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电

4、位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP)。它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的长度变化相应，但程度有所不同。10/18/2021910/18/202110（二）异常心电理：1.冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活动二类⑴自律性异常：自律细胞4相自发性除极速率加快或最大舒张电位变小（少负）或阈电位变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异常。10/18/202111⑵后除极和触发活动：后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频

5、率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，引起触发活动。复极2相或3相中的触发活动为早后除极，主要是由Ca2+内流增多所致。复极4相中的触发活动为晚后除极，主要由细胞内Ca2+过多而诱发Na+短暂内流所致。10/18/2021122.冲动传导障碍：⑴单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞。⑵折返激动：指一个冲动沿着曲折的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。是引起心律失常的重要机制。单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等）。见图22-6。10/18/202113折返可分为

6、解剖性和功能性两种通路：解剖性环形通路：①在窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环形通路，可形成房颤、房扑。②在房室结附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环行通路，称为预激综合征（preexcitaionsyndrome），可发生顽固性阵发性心动过速，称为WPW综合征（Wolf-ParkinsonWhite-Syndrome）。③在心室壁浦氏纤维终末，由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心肌形成三角形的环行通路。功能性环形通路：当冲动向前扩布途中若遇到心肌缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的速度扩布，又回到起始

7、部位。相邻细胞ERP长短不一也可引起折返。10/18/20211410/18/202115三药物的电生理作用及分类（一）基本电生理：药物主要通过阻滞心肌胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现治疗作用。1.降低自律性：①增加最大舒张电位；②减慢4相自动除极速率；③上移阈电位；④延长APD。10/18/2021162.减少后除极和触发活动：①减少早后除极：促进或加速复极可减少早后除极；减少正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位。②减少晚后除极：减少胞内钙含量即发挥作用。10/18/2021173.调节膜反应性而改变传导，减少折返激动

8、。①增加反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动。②降低反应性减慢传导，变单向为双向阻滞，终止折返激动。10/18/2021184.延长不应期减少折返激动。①绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著。②相对延长ERP：缩短AP