急性冠脉综合征的治疗策略分析

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1、急性冠脉综合症的治疗策略急性冠脉综合征（acutecoronarysyndromes,ACS）是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征分类：非ST段抬高的ACS：非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)内容急性冠脉综合征(ACS)的病理、病理生理ACS诊断处理流程ACS治疗策略【正常的动脉血管内皮】正常动脉壁内皮细胞收缩型血管平滑肌细胞早期动脉粥样硬化脂质脂质聚积在内膜间隙与内皮细胞功能异常有关脂质早期动脉粥样硬化活化的内皮细胞通过粘附分子吸

2、引炎症细胞,主要为单核细胞脂质早期动脉粥样硬化单核细胞移入内膜，成为巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞。移行的平滑肌细胞由收缩型变为修复型由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜早期动脉粥样硬化稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜lipidcore脂核不稳定性斑块血小板聚积在破裂/浸润的部位外膜lipidcore脂核血栓血栓形成并扩展进入管腔及斑块不稳定性斑块稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽

3、及血栓致密的巨噬细胞浸润Boyleetal.1997DaviesandHo1998急性冠脉综合症的病理生理学Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓(QwMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持续抬高的急性冠脉综合

4、征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗07年全球心梗定义指南中1型、2型急性心肌梗死诊断标准心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变：新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合

5、征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAPACS的治疗决策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI院前急救急诊室处理再灌注治疗药物治疗ST段抬高ACS的治疗并发症处理二级预防围手术期处理1、及时呼救症状发作5分钟未见缓解或恶化，应呼叫急救系统--------ACC/AHA指南推荐GRACEregistry—全球急性冠脉事件注册研究结果:大多数患者

6、在症状发作2小时后才就诊，且10年间无很大变化2、尽可能救护车送院私家车转送，每300人中约1人死于途中北京市AMI注册研究:院前延迟时间平均219分钟，其中患者延迟166分钟，转运延迟54分钟，仅32.8%由救护车送院一、院前急救缩短院前延迟1、舌下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg、嚼服氯吡格雷200-300mg3、ECG4、静脉通道5、必须有一个能提供除颤的入院前急救系统（救护车均装备一台除颤器）1）救护车上有医生；2）入院前转运长达90min；3）有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。院前溶栓1）休克症状2）心衰（肺充血）3）心率＞1

7、00次/分4）剧烈胸痛伴恶性心律失常运送到心脏介入中心二、急诊科的初步诊断于治疗1、处理重点1）10min完成临床检查2）18导联心电图3）进门—溶栓“少于30min”2、检查/定性与危险性确定1）心电图变化2）心肌坏死标记物3）监护住院处理诊断程序：病史、体检、ECG、心电监测常规肌钙蛋白、心肌酶检查确定是否再灌注治疗(溶栓-30min/急诊PCI-90min)时间=生命!心肌酶及ECG动态变化一般治疗吸氧(初24h)(鼻导管、面罩、机械通气)低氧血症、肺瘀血发病>6h、无低氧血症和肺瘀血？卧床休息1-3d饮食和通便镇痛吗啡3mg静脉注射，

8、总量<15mg副反应：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制再灌注治疗溶栓治疗介入治疗(PCI)直接PCI补救性PCI急症CABG再灌注的益处①再灌注后疼痛消失②急、慢性心衰