疑难病例解析第6讲双下肢乏力的病例分析

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1、万方数据24·讲座·疑难病例解析第6讲双下肢乏力的病例分析(堂型21史旦医刊垒兰Q!!生箜堑鲞箜垒塑王宏艳，刘凤奎(首都医科大学附属北京友谊医院急诊科，北京100050)中图分类号：R593文献标识码：A文章编号：1008—1070(2011)06-0024—04doi：10．3969／j．issn．1008—1070．2011．06．0111病例摘要患者男性，59岁，主因乏力4个月、加重2周于2008年10月5日入住我院急诊科。现病史：患者4个月前无明显诱因出现四肢乏力，以下肢为著，后症状逐渐加重，行走困难，2周前患者不

2、能自行站立，多次摔倒，曾发作1次四肢抽动症状，发作过程中神志清，无大小便失禁，病程过程中伴有咳嗽、咳痰、胸闷，无明显胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛。为进一步诊治2周前来本院急诊就诊，查血Rt：WBC9．57X109／L，GR90．8％，Hbll59／L，PLT316X109／L；P2+P3：GLU10．34mmol／L，Crl09mol／L，ALB31．29／L，．TBIL6．21pmol／L，ALT40U／L，AST23U／L，CK37U／LCK—MB0U／L，K3．9mmol／L。血气：pH7．495，PC0235．3mm

3、Hg，P021"02．10mmHg。尿常规：GLU(一)，KET(一)，PRO(2+)；TnT：0．23ng／ml；胸片未见明显异常，心电图可见房早，肢导广泛sT-T改变。考虑为急性心梗不除外。给予拜复乐抗炎及欣康扩冠治疗，患者乏力症状无明显缓解，复查CK、CKMB正常，耵盯无动态变化波动于0．23—0．27ng／ml。头部MRI：多发腔隙性脑梗死，脑白质变性，空泡蝶鞍。甲状腺系列：T388．OOng／dl，T485．5ng／ml，FT32．41pg／ml，rr,0．83ng／dl，TSH1．23p,IU／ml均正常范围。

4、超声心动图：室间隔基底段增厚，心包积液(极少量)。患者发病以来精神、饮食差，大便干燥，小便正常、体重无明显下降。既往史：发现高血压40余年，未监测及控制血压，8个月前曾因全身水肿于心内科住院治疗，腹部CT发现肾上腺小结节，给予降压对症治疗后出院，但全身水肿未缓解，后长期口服中药治疗5个月，水肿症状缓解，发现糖尿病10年，开始为药物控制，8月前改为优泌林R注射治疗，13年前患脑出血住院治疗，无明显肢体运动障碍，1年前出现脑梗死给予活血治疗，无后遗症表现，否认冠心病、肝炎、结核及伤寒等传染病史；否认外伤手术，无药物、食物过敏史

5、。无吸烟史，无饮酒史。查体：Bpl20／80mmHg，'136．1℃，P101次／分，神志清，精神可，平卧位，球结膜水肿，睑结膜无苍白，口唇无明显发绀；颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗，心率101次／分，心律不齐，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，Murphy’s征(一)，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢肌张力减低，双上肢肌力V，左侧下肢肌力Ⅳ级一，右侧下肢肌力Ⅲ级。2临床思路该患者为老年男性，既往有高血压、糖尿病病史多年，此次主因乏力4个月，加重2周来诊，且就诊后化验fI’

6、NT升高，但无动态变化，诊断考虑以下2个方面。2．1乏力待查患者2个月前无明显诱因出现四肢乏力，以下肢为著，后症状逐渐加重，行走困难，2周前患者不能自行站立。人院时考虑乏力原因：①多发性肌炎：为自身免疫性疾病，多伴有对称性近端肌无力，有特异性肌电图、肌肉活检表现，多有CK、CKMB的升高；②内分泌异常所致肌病：如糖尿病性肌肉病，中年以上的患者多见，可表现为下肢不对称性近端肌萎缩，膝反射减弱或消失。肌电图表现为神经源性损害。但该病导致患者临床上明显无力，行走困难的很少见；甲减性肌病：甲状腺功能低下所致肌病，多表现为肌肉无力，

7、可有CK升高等表现，也可出现进行性肌萎缩；甲亢性周期性瘫痪，对称性双下肢乏力，发作时伴低血钾，补钾后可缓解；③该患者既往住院肾上腺CT检查万方数据有双侧肾上腺小结节占位，是否有原发性醛固酮增多症，可表现为长期高血压、低血钾，可有肌无力表现。2．2TNT升高待查急诊留观期间多次化验波动于0．23—0．27ng／ml，CK、CKMB正常，心电图有ST-T改变，无动态演变，TNT升高原因不能完全除外急性心梗，人院后可进一步检查是否存在急性心梗，同时考虑是否存在其他疾病所伴随的心肌损害。3人院后化验检查人院常规检查t血、尿、便常规

8、大致正常。血生化：11PJ，，ALBJ，，LDH218U／Lt，血脂轻度增高，血电解质大致正常，血气：PC0233．60mmHg，PO：69．70mmHg。心脏系统检查：多次查血7ⅢT波动在0．25—0．45ng／dl之间。多次查血CK，CK—MB在正常范围。UCC：EF0．60，左房增大，室壁运动协调