大咯血的救治

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1、患肺部疾病患者中约8％伴有咯血，其中10％～15％的病例发生威胁生命的大咯血。一次咯血量超过500m1，或24小时达2000m1者称之为大咯血。大咯血发生窒息者死亡率极高。出血速度是影响预后的重要因素，出血速度越快，危险性越大，肺功能差者病死率亦高医学教育网收集整理。综合性治疗死亡率为22％～50％；手术治疗的存活率为80％以上。因此，救治大咯血病人，若已明确病变性质和出血部位，宜积极手术治疗。据作者300余例的资料证明，对支气管扩张、肺结核、慢性肺化脓症、肺癌或罕见的肺血管病变所致之大咯血，经药物治疗不能

2、止血而改行介入栓塞或外科急诊手术治疗者，其抢救存活率可达86％。　　1　诊断要点1.1　病史　根据病史判断大咯血的可能病因。既往有结核病史则提示为空洞型肺结核；若咯血中伴有大量脓痰，或痰量随体位的改变而有所变化，应考虑肺脓肿或支气管扩张症。年龄在40岁以上，出现不明原因的顽固性咳嗽、气促、胸闷并大咯血，应考虑原发性肺癌之可能；曾有心脏病史，再发生大咯血，多系心脏瓣膜病变或先天性心脏病患者。[医学教育网整理发布]1．2　体检　咯血初期听诊肺一侧有罗音、管状呼吸音，而对侧呼吸音正常，提示出血在阳性病征的一侧。由

3、气管或支气管病变所致之出血，听诊病侧肺有各种罗音，而全身症状不重。由肺部病变所致之咯血，听诊肺部变化不多，但有较明显的全身症状。1.3　影像学检查　常规摄胸部正、侧位片，对比两侧的肺野有否病灶。必要时加摄病灶区之断层X片、CT、MRI，了解病变性质。在大咯血期不宜行支气管造影检查。1．4　纤维支气管镜检查　老式硬质气管支气管镜检已很少采用。近年多采用纤维支气管镜检。镜管较细，具有可曲性，病人易于接受。宜在咯血间隙期或咯血停止后短期内进行。不仅可见气管隆突，各肺叶开口区之结构，而且可深入到五级支气管，对确定出

4、血部位和病变性质有较大帮助。进行此项检查的技术关键是麻醉要充分，检查技术要熟练，防止物镜与气管壁相碰。1．5　支气管动脉造影　资料表明咯血大部分来自体循环，主要是支气管动脉。因此，常用选择性支气管动脉造影来了解咯血的来源。诊断咯血部位的直接根据是见到造影剂从血管渗至肺实质中，随血痰咯至支气管中；间接征象是支气管动脉增粗，分支增多，呈网状或丛状，有血管瘤形成，向肺动脉分流。此项检查的优点是可急诊进行；病人取平卧位，不必移动体位；对呼吸道无刺激，不致诱发大咯血；可适用于结核性支气管扩张、年老体弱或心肺功能不全者

5、，并允许在短期内重复进行。缺点是咯血若来自支气管外的体循环血．管或肺动脉，则造影意义不大。1．6　其他检查　痰致病菌或癌细胞检查有助于确诊肺结核以及支气管癌。心血管造影，放射性同位素Ga67肺部扫描检查，在大咯血时难以进行。　　2　咯血的病因医学教育网收集整理2．1　外伤性咯血　因胸部刺伤、枪弹伤、严重胸骨或肋骨骨折、支气管断裂或肺挫裂伤，直接损伤胸内血管。2．2　各种病因所致之急、慢性炎症和组织充血、水肿、溃疡、坏死，当侵及血管壁后可引起血管破损，或致动脉瘤、静脉瘤，或支气管动脉、静脉代偿性曲张。一旦剧烈

6、咳嗽或过度活动后导致大咯血。常见如肺结核、支气管扩张等。2．3　心血管疾病　二尖瓣狭窄或左心衰竭引起肺静脉高压，肺血管壁缺氧致通透性改变，或因肺静脉与支气管静脉间侧支相通破裂出血。肺梗死及栓子阻塞动脉小支引起出血性肺梗死。主动脉瘤可破入呼吸道引起致死性大咯血。高血压、动脉硬化、肺血管瘤致血管破裂。2．4　血液病　出血性紫癲、白血病、粒细胞减少症和血友病。医学教育网收集整理2．5　肿瘤　发生于气管、支气管、纵隔等部位之恶性肿瘤或转移癌，因其坏死、感染、溃疡形成出血；或因肿瘤侵蚀血管；或肿瘤压迫致近心端血管膨胀

7、，破裂出血。2．6　某些病毒、微生物的毒性作用　钩端螺旋体或出血热病毒，使肺毛细血管麻痹、扩张、疏松、崩解，大量血细胞漏出。加之病毒引起组织损害致肺循环障碍缺氧。循环功能障碍和凝血机制紊乱相互影响而致咯血。　　3　急救处理3．1　卧床休息　大咯血病人应卧床休息，尽可能减少搬动，若急于往外地运送，可致途中因受颠簸、剧烈震动加重咯血。3．2　药物治疗3．2．1　垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，使小动脉、毛细血管、小静脉收缩。由于肺小动脉收缩，肺内血流量锐减，降低肺静脉压。也可使心肌收缩力减弱，心排血量减少，

8、使肺循环压力降低，促使肺血管破裂处血块形成。常规用脑垂体后叶素5～10u加入10％葡萄糖液300～500ml中缓慢滴注维持。用药中病人可能出现面包苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等副作用。若病人曾患高血压、冠心病、动脉硬化、肺心病、心力衰竭或肠结核时，宜慎用或禁用。3．2．2　止血芳酸：0．1～0．2g加入10％葡萄糖液20～40ml中缓慢滴注，每日2～3次。本药有很强的抗血纤维蛋白溶解作用，适用于纤维蛋