丁唯晟-支气管炎,急性中性腹泻

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1、南　平　市　第　一　医　院病历记录单姓名丁唯晟科室小儿科病区小儿科区床号小儿03床住院号数00325525入院记录姓名：刘哲鑫性别：男年龄：7月职业：无　　籍贯：南平　　民族：汉族婚姻：未婚　　　过敏史：未发现　　工作单位：无家庭住址：南平市王台镇姜口村病史叙述者：患儿母亲可靠程度：可靠　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病史采集日期：2007年10月12日11：30时入院日期：2007年10月12日11：30时记录日期：2007年10月12日11：50时主　诉：咳嗽、腹泻2天，发热1天。现病史：缘于入院前2天无明显

2、诱因出现咳嗽，为阵发性单、双声咳，喉间有痰，量少，无阵发性加剧，无犬吠样咳嗽、声音嘶哑，无鸡鸣样回声，伴鼻塞，流清涕，无发热，无畏冷、抽搐，无呼吸困难、气喘、颜面口周青紫，有呕吐2－3次，为胃内容物，非喷射性，并出现腹泻，大便稀薄样，日4－5次，量较多，无粘液脓血便，无里急后重，伴口干，喜饮水，尿量减少，仅为平素一半，哭时泪稍减少，1天前出现发热，最高体温达38.5℃，无明显规律性，在家中自行服药退热，仍反复，今就诊我院，门诊拟诊“支气管炎，腹泻病”收住入院。发病以来，精神稍倦，食欲欠佳，睡眠差，大小便如前。既往史：平

3、素素健。无“肝炎、肺结核、伤寒、水痘、麻疹、猩红热”等传染病史；否认药物过敏史；否认外伤手术史；否认输血史。个人史：Ｇ1Ｐ1，足月顺产，出生无窒息抢救史；生后母乳喂养至今，有科学添加辅食，3个月会抬头，现会翻身，生长发育同正常同龄儿；有按时预防接种（出生即接种卡介苗、乙型肝炎疫苗等），无不良反应。家族史：父母均健康，否认近亲婚配，否认家族中有“高血压、糖尿病、哮喘”等家族遗传病史及其他遗传性疾病或“肺结核、肝炎”传染性疾病史。体　　　格　　　检　　　查Ｔ38℃Ｐ110次／分Ｒ24次／分Ｗ7kg神志清晰，精神稍倦，发育正

4、常，营养中等，中度脱水外观，自动体位，抱送入院，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、丘疹及出血点，皮肤弹性差；耳前、耳后、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结无肿大。头颅形态正常无畸形，毛发分布正常，前囟平软，约1.5×1.5cm，稍凹陷，双侧眼睑无浮肿，眼窝稍凹陷，结膜无充血及出血点，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm第页南　平　市　第　一　医　院病历记录单姓名丁唯晟科室小儿科病区小儿科区床号小儿03床住院号数00325525，对光反射灵敏；耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道未见脓性分泌物；鼻翼无扇动，口唇干燥，无

5、紫绀，牙龈无出血，咽充血，双侧扁桃体无肿大，颈软、无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，未见三凹征，双肺呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，HR110次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；毛细血管博动征阴性。腹部平软，无压痛、反跳痛反应，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音8次／分。肛门外生殖器无畸形。脊柱无偏曲，活动自如。四肢关节无肿胀及功能障碍，四肢肌力肌张力正常，腹壁反射未引出，双侧膝腱反射正常，提睾反射正常。双侧巴氏征阴性，双侧克氏征及布氏征阴性。辅助

6、检查暂缺。入院诊断：1、支气管炎2、急性中性腹泻病记录：　　第页南　平　市　第　一　医　院病历记录单姓名丁唯晟科室小儿科病区小儿科区床号小儿03床住院号数00325525病程记录2007年10月12日13：30时患儿，刘哲鑫，男，7个月，以“咳嗽、腹泻2天，发热1天”为主诉入院。缘于入院前2天无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单、双声咳，喉间有痰，量少，无阵发性加剧，无犬吠样咳嗽、声音嘶哑，无鸡鸣样回声，伴鼻塞，流清涕，无发热，无畏冷、抽搐，无呼吸困难、气喘、颜面口周青紫，有呕吐2－3次，为胃内容物，非喷射性，并出现腹泻，大

7、便稀薄样，日4－5次，量较多，无粘液脓血便，无里急后重，伴口干，喜饮水，尿量减少，仅为平素一半，哭时泪稍减少，1天前出现发热，最高体温达38.5℃，无明显规律性，在家中自行服药退热，仍反复，今就诊我院，门诊拟诊“支气管炎，腹泻病”收住入院。发病以来，精神稍倦，食欲欠佳，睡眠差，大小便如前。入院查体：Ｔ38℃Ｐ110次／分Ｒ24次／分，神志清晰，精神稍倦，皮肤弹性差，前囟、双侧眼窝稍凹陷，鼻翼无扇动，口唇干燥，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。HR110次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及

8、。肠鸣音8次/分。神经系统检查正常。入院诊断：1、急性支气管炎2、急性中型腹泻病。诊断依据：１、患儿，男，7月，咳嗽、腹泻2天，大便稀薄样，日4－5次，呕吐2－3次，伴口干，熹饮水，尿量减少。２．查体：Ｔ38℃，精神稍倦，皮肤弹性差，前囟、双侧眼窝稍凹陷，口唇干燥，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。鉴别诊断：1、支气管异物：表现