高压氧治疗神经精神後遗症-病例报告及文献回顾

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1、一氧化碳中毒之延遲型神經精神後遺症造成皮質視盲及視覺辨物不能-病例報告及文獻回顧林尤雅1、陳偉峻1,2、夏德椿1,2中國醫藥大學附設醫院高壓氧治療中心1,中國醫藥大學附設醫院胸腔內科2一、前言:行政院衛生署「死因登記資料」1997-2003年台灣地區全死因死亡人數為874,284人，其中死於一氧化碳毒性作用者有73人，死亡分率約為1/10,000。回溯從2000年4月至2005年8月，因為急性一氧化碳中毒送到中國醫藥大學附設醫院，接受高壓氧治療的患者。總共收治了137例一氧化碳中毒的患者，其中五例死亡，死亡率為3.65%（1）。大部份一氧化

2、碳中毒患者，若未出現急性大腦功能損傷，只要治療得當，昏迷清醒後，症狀迅速消失，恢復工作，日常生活可完全與中毒前相同，騎車載人、騎摩托車、外出購物、遊玩、講課等可均無異狀。但現有許多相關報告証明一氧化碳暴露的病人中高達百分之四十可能會出現延遲型神經精神後遺症（DelayedNeuropsychologicalSequelae,DNS），這個病狀會出現急性中毒後第3到240天之後（2-5）。其特點是不同程度的認知障礙、性格變化、運動障礙和神經協調障礙，通常20天內是發生的高峰期，而後遺症可能持續一年或是更久。而且目前為止仍無確切的治療方法。二、

3、臨床案例：一個23歲男性因燒炭自殺昏迷而送到本院急診室。根據家屬描述，病人初估暴露異氧化碳時間約10小時。初到急診時一氧化碳血紅素濃度為6.8%,由於昏迷指數(Glasgowcomascale)為E1M4Ve，腦部電腦斷層顯示無異常，他接受插管及呼吸器治療並轉加護病房觀察。由於有明顯神經障礙，他接受五次高壓氧治療，病人意識顯著改善並於住院第11天轉入一般病房。然而於一般病房時，發現病人有明顯視力問題，兩眼視力僅達感光程度。腦部核磁共振顯示蒼白球、兩側顳葉，枕葉和額葉有缺血、缺氧引起的腦部水腫。視覺誘發電位呈現在雙側刺激下有延長的低振幅P10

4、0波長。腦部灌流單光子放射斷層掃描(SPECT)呈現雙側額葉，下顳葉，枕葉與基底核有輕到中度灌流減少。根據上述結果，診斷病人有皮質視盲。病人接受共六十次高壓氧治療。三個月後,病人視力有局部恢復(右眼:在十公分距離可見手部動作;左眼:在二十公分距離可以計算手指數)。一年後，病人可以重回工作。但病人隨視力進步卻發現有視覺辨物不能。他無法唸出部分看到的字，但聽到相同的字可以複誦並了解意思，對部分物體也有相同情況。但病人的記憶，定向跟注意力都是完整的。三、發病機轉:（一）血管因素:大腦白質毛細血管數量少，是大腦中動脈供血的邊緣地區。側枝循環少，因此

5、廣大白質區域缺氧最明顯，受損最嚴重。急性一氧化碳中毒時，因缺氧、能量減少等原因，血管內皮細胞遭受損害(腫脹、壞死、變性)，內膜變粗糙。血管內變粗糙會引起血小板凝集，形成微小血栓子，引起白質瀰散性缺血、缺氧。大腦半球白質內無神經原，僅有神經纖維和膠質細胞。神經纖維受缺血、缺氧的損害表現以癡呆及錐體外系統症狀為主要的白質腦病。（二）自體免疫學說:大腦半球白質內的神經纖維大多數是有髓鞘纖維。當白質受缺血、營養不良、各種中毒、尿毒症衽娠毒血症等病因刺激，會發生脫髓鞘改變。脫髓鞘疾病中，有一些與免疫有關，如由於病毒感染或疫苗接種所引起的急性散播性。一

6、氧化碳中毒後遲發腦病的脫髓鞘改變可能係由免疫機制所致。（三）自由基學說:在急性一氧化碳中毒時，機體在發生缺氧再氧化過程中產生再灌流，產生許多自由基，自由基可誘發大腦白質的脂質發生過氧化反應，損壞了神經纖維髓鞘損壞了髓質（6）。四、臨床表現:（一）發病率:1983年Choi等人，統計2360位一氧化碳中毒病人，11.8％於中毒後2到40天發生延遲型神經精神後遺症（DNS），追蹤2年75％病人在一年內復原（3）。（二）好發因素:目前並無法預測後遺症之發生（2）。也無法依據一氧化碳血紅素（COHb）的濃度來預估,但主要與一氧化碳中毒合併意識喪失有

7、相關（7-9）。（三）症狀與徵象延遲型神經精神後遺症是指急性一氧化碳中毒患者,突然發生癡呆、精神症狀和錐體外系表現為主的神經系統疾病。急性期中毒症狀改善到腦病發作之間有一段類似痊癒的表現稱之為假癒期。假癒期有三種類型:1、在急性期一氧化碳中毒的病人昏迷中清醒，逐漸會講話、吃飯、走路活動的過程中發病。2、病人中毒昏迷中迅速清醒，症狀改善，很快恢復自理生活和工作，假癒期中仍有乏力神經衰弱症候群。3、病人一氧化碳中毒昏迷清醒後，症狀迅速消失，恢復工作完全與中毒前相同，騎車載人、騎摩托車、外出購物、遊玩、講課等。臨床表現主要有以下幾類（10）：1、

8、智能障礙：以癡呆為主，表現不同程度的記憶力、計算力、理解力、定向力減退或障礙，語言和軀體活動減少，緘默不語，嚴重時可呈木僵狀態。2、錐外系統功能障礙：大多數病人表現震顫麻痺，表情