浅谈连续性肾脏替代治疗

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1、浅谈连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）内容定义常用的治疗模式治疗原理CRRT适应症CRRT并发症治疗模式选择CRRT抗凝技术CRRT监测内容定义连续性肾脏替代治疗CRRT（ContinuousRenalReplacementTherapy)是指连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。因其血流动力学稳定，溶质清除率高，可清除炎性介质和强大的稳定内环境的功能，在危重病患者的抢救

2、中起着极其重要的作用。CRRT常用的治疗模式连续性静静脉血液滤过CVVH连续性静静脉血液透析CVVHD连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF高容量血液滤过HVHF缓慢连续性超滤SCUF血液灌注HP血液净化溶质清除原理弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要的驱动力是半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动：从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，浓度差消失时溶质移动消失。对小分子溶质（尿素氮、肌酐、尿酸等）清除效果好血液净化溶质清除原理对流是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力是跨膜压（TMP半透膜两侧的压力差）在TMP作

3、用下，溶质随溶剂（水）从压力高一侧向压力低一侧移动体内的大分子（白蛋白或更大分子的蛋白）、中分子（多肽）小分子（尿素氮、肌酐、尿酸）均能通过对流进行溶质清除血液净化溶质清除原理吸附为溶质吸附到滤器膜的表面，是除弥散、对流外的第三种清除方式只对某些溶质才起作用与溶质浓度关系不大，与溶质的化学亲和力及膜的吸附面积有关吸附过程主要在透析膜的小孔中进行血液净化溶质清除原理超滤作用原理：跨膜压（TMP）半透膜两侧的压力差水的移动:从压力高的一侧向压力低的一侧移动CRRT几种常用方式的比较方式原理补充液体清除物质CVV

4、H对流为主置换液(分小、中、大分子物质压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)为驱动力释法)CVVHD弥散为主透析液小分子物质(水溶性)浓度梯度(同置换为驱动力液成分）CVVHDF对流+弥散透析液大、中、小分子物质清除能力置换液

5、时CRRT的指征包括：非梗阻性少尿（尿量﹤200ml/12h），无尿（尿量﹤50ml/12h），重度代谢性酸中毒（PH﹤7.1），氮质血症（BON﹥30mmol/L），药物应用过量且可被透析清除、高钾血症（血K﹥6.5mmol/L），或血钾迅速升高，怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病，严重的钠离子紊乱（血Na﹥160mmol/L或﹤115mmol/L），临床上对利尿剂无反应的水肿（尤其是肺水肿），无法控制的高热（直肠温度﹥39.5℃），病理性凝血障碍需要大量血制品，符合上述标准中任何一项，

6、即可开始CRRT，而符合以上两项时必须开始CRRT，但是上述建议没有确切的循证医学依据，多数文献认为早期行CRRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致，目前认为，有可能依据RIFLE分级标准，从中为早期CRRT提供可用的方案，但是，就肌酐和尿量2个指标而言，孰优孰略，如何界定，仍无结论，然而，所有研究结果都证明早接受CRRT的疗效优于晚接受者。2.非肾脏适应证自从1993年Bellomo研究报道，CRRT可以清除多种炎症介质以来，CRRT一直被用于清除体液细胞因子，如炎症介质，来调节免疫应答，即所谓的

7、CRRT的“非肾脏适应证”。全身感染CRRT在血流动力学稳定方面具有显著优势，可避免IHD（间断血液透析）所导致的血管内容量和血压的波动，尤其适用于严重感染和感染性休克患者；血液滤过通过对流的方式能够清除中小分子物质，包括炎症介质，因此已用于全身感染的治疗，但尚需进一步RCT研究证实。研究发现高容量血液滤过（HVHF）可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，认为HVHF是全身感染、感染性休克和多器官功能不全的辅助治疗手段。全身炎症反应综合征重症急性胰腺炎和创伤是全身炎症反应综合征（SIRS）的常

8、见病因，血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应，血液滤过用于SIRS的治疗获得一定疗效，然而不同研究者存在差异，原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同，并非所有SIRS患者均可接受血滤治疗，目标证据支持早期开始CRRT，建议在重症急性胰腺炎发病后72小时内开始。ARDS：炎症反应和渗透增高性肺水肿是ARDS的2个基本病理生理特征，而CRRT在溶质清除和容量管理方面的突出优势，决定了其在ARDS治疗中可能起到