婴儿牛奶蛋白过敏诊治

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1、婴儿牛奶蛋白过敏诊治食物过敏(foodallergy)的定义为人体对食物中抗原物质产生的由免疫介导的不良反应，可以IgE介导，也可以非IgE介导。临床表现多样，常见的是消化道症状、皮肤粘膜症状和呼吸道症状。对人类健康构成威胁的食物过敏原主要来自食物中含有致敏蛋白质、食品加工储存中使用的食品添加剂和含有过敏原的转基因食品。临床上>90％的过敏反应由以下8类高致敏性食物导致：蛋、鱼、贝类、奶、花生、大豆、坚果和小麦。食物过敏在婴幼儿及儿童的发病率高于成人，随年龄的增长发病率逐渐降低。0～6月龄婴儿的食物过敏患病率最高，这一时期最常见的是牛奶蛋白过敏（cow’smilkpro

2、teinallergy，CMPA）。CMPA的产生是因为机体对一种或多种牛奶蛋白产生的不良免疫反应，这种免疫学机制区别了CMPA和牛奶引起的其他不良反应，例如乳糖不耐受。CMPA在临床上以胃肠道症状为主要表现，包括肠绞痛，呕吐、腹泻和便血，严重者出现肠道蛋白丢失。这些症状可突然发生，可能很轻微也可能很严重甚至可危及生命。由于引起婴儿过敏的食物为生长发育所必需，如果不能及时准确地诊断牛奶蛋白过敏，为患儿选择适当的代用食品并提供营养指导，可引起继发性营养不良，漏诊或误诊均会使儿童的生长发育受到影响，甚至造成严重后果。降低食物过敏患病率及其对健康危害的关键是早期明确诊断、及早

3、将过敏食物从病人食谱中彻底排除和及时给予喂养指导。近年来，欧美学者基于对现有的一些建议及标准、临床经验及文献证据的讨论，制定了帮助儿科全科医生和基层保健医生诊断并处理婴儿牛奶蛋白过敏的指南，对母乳喂养儿和配方奶喂养儿分别制定了各自的诊疗规范。不仅作为临床诊断和治疗的依据，也可能为流行病学和治疗研究的提供标准化方法。国内对于食物过敏，尤其是婴儿牛奶蛋白过敏的关注刚刚开始，尚无统一的诊疗规范。为此特对于相关内容加以编译，以供参考。一．对可疑CMPA婴儿的评估母乳喂养婴儿和配方奶喂养婴儿诊疗规范均以全面的病史（包括过敏的家族史）及仔细的体检为基础。如果父母一方或某个兄弟姐妹有

4、过敏性疾病，则患儿发生过敏的风险升高，分别为20－40％和25－35％，如果父母双方都过敏，则风险进一步升高至40－60％。与配方奶喂养的婴儿相比，生后最初4—6个月内的纯母乳喂养婴儿在婴儿早期发生CMPA及发生严重过敏表现的风险很低。这种母乳喂养儿和配方奶喂养儿的差别反映了确保母乳喂养维持足够长时间的重要性。两种婴儿的CMPA处理原则也不同，母乳喂养儿的处理依靠降低母体过敏原负荷及辅食中严格避免添加牛奶蛋白（cow’smilkprotein,CMP），并继续母乳喂养，除非出现预警症状（表1）才采用不同的处理方法。CMPA发生的时间越早，发育不良的可能性越大。表1.提示

5、重度CMPA的预警临床表现*累及的器官临床表现胃肠道由于慢性腹泻和/或拒绝喂食和/或呕吐，发育不良因为隐血和肉眼失血导致缺铁性贫血低蛋白血症内镜/组织学检查确定的肠病或重度结肠炎皮肤渗出性或重度过敏性皮炎伴低蛋白血症-贫血，或发育不良或缺铁性贫血呼吸道（与感染无关）急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难全身过敏症*可单独出现或与表2列举的项目同时出现不幸的是，没有一种症状是CMPA特异性的。表2.列举了CMPA最常见的临床表现，这些表现的出现时间和模式有助于鉴别诊断。加入CMP后的最初几周内，经常发生CMPA的症状，但也不一定都会发生。很多CMPA儿童以下器官系统中至少有2种

6、会发生症状：胃肠道(50–60%)、皮肤(50–60%)和呼吸道(20–30%)。CMPA相关性症状的程度分为轻度、中度到重度，但这种分层方法是依据其主观性质。本指南中，根据会给患儿带来立即危及生命风险的症状（如过敏症或喉水肿）或会影响儿童正常生长发育的症状（如“发育不良”或“生长迟缓”），可区别重度CMPA和轻中度CMPA。*表2CMPA常见的临床表现累及的器官症状胃肠道频繁吐奶呕吐腹泻便秘（伴/不伴肛周皮疹）大便带血缺铁性贫血皮肤过敏性皮炎嘴唇或眼睑浮肿（血管性水肿）与急性感染、用药或其他原因无关的风疹呼吸道（与感染无关）20,21流涕（中耳炎）慢性咳嗽气喘全身>3

7、周的时间内，每周至少3天的持续窘迫或肠绞痛(每天啼哭/易激惹≥3小时)CMPA婴儿通常有上述一种或多种症状CMPA需与代谢紊乱、解剖学异常、乳糜泻某些罕见的肠病、胰腺功能不全、食物引起的非免疫性不良反应、对其他食物过敏原或其他物质的过敏反应、恶性肿瘤、感染（特别是胃肠道和泌尿道感染）及败血症相鉴别。临床医生还应评估该儿童是否有合并症。例如，15-21%有提示或明确存在胃食道返流性疾病（GORD）和CMPA并存。16-42%有GORD史的儿童会出现CMPA的体征或症状。此外，CMPA还与婴儿肠绞痛（infantcolic）有关，但肠绞痛有各