人身保险理赔内勤培训讲义

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1、人身保险理赔内勤培训讲义二00八年三月十八日主要内容一、常用条款解释二、人身险理赔实务三、其他一　条款解释**主要使用条款团体人身意外伤害保险建筑工程团体意外伤害保险天安康宁团体住院医疗保险附加团体意外医疗险，附加团体住院补贴险师生平安险附加意外医疗险，附加学生住院补助险愉快人身意外伤害保险附加意外医疗保险一　条款解释**主要使用条款保险除外责任注意要点疾病观察期（既往病症，观察期内出险）高危险运动造成的意外伤害被保险人自杀、自残、殴斗及违法行为核实是否存在被保险人、投保人、收益人故意行为因素被保险人酗酒、

2、酒精中毒、吸毒无证驾驶不属保险责任范围内疾病二　人身险理赔实务接报案索和赔材料准备人身险理赔调查医疗费用核价理算结案归档二　人身险理赔实务**接报案和材料准备一、接报案1、记录、录入报案信息以真实记录出险事故发生的信息为主，接报案人员不得随意做出承诺、解释。受理报案除核对保单信息（保险种类、保单号、保险金额、投保人和被保险人信息等）以外，重点了解事故发生的时间、地点、原因、事故责任、损失情况、救治情况、联系电话及就诊医院等信息，并将报案信息录入到核心业务系统报案模块中2、指导客户准备理赔材料指导客户准备必要

3、的理赔材料以及办理相关的理赔手续，避免因理赔材料准备不全增加客户的麻烦。二　人身险理赔实务**接报案和材料准备二、索赔材料收集整理1、被保险人须提供索赔材料（1）保险索赔申请书：申请书内容包括被保险人和受益人信息、保险事故基本信息、申请给付的险种和项目、所提供材料清单和受益人签名。（2）医疗材料：门急诊病历卡、门诊发票、住院病史、出院小结、检查报告、病理或疾病诊断报告、住院发票及医疗费用明细；（3）其他基本资料：保险单正本、被保险人或受益人身份证件、委托书、代理人身份证明、受益人身份证明、关系证明，人身保险

4、调查授权书；（4）事故证明材料：例如单位事故证明，安监部门事故证明，公安部门意外事故证明，交通意外事故的驾驶执照和车辆行驶证和交警事故证明，刑事案件立案和侦查证明等；（5）死亡残疾证明：居民医学死亡证明、户口注销证明、火化证明，残疾鉴定报告（有明显的直观的肢体缺失残疾的，无需残疾鉴定，但是要求2名以上核赔员同时审核认定、拍照存档并签名确认）。二人身险理赔实务**接报案和材料准备二、索赔材料收集整理2、保险公司须缮制的案卷材料（1）人身险事故查勘调查报告：1.记录事故发生的详细经过；2.核实是否为被保险人本人

5、出险；3.出险人接受的医疗与伤害事故是否吻合；4.说明救治经过、诊断或鉴定结论以及预计的治疗期限和治疗费；5、调查结论（2）其他调查问讯笔录、录音、照片等材料；须重点进行调查的案件：重大保险事故案件，出险日距保险期限起始日、终止日在五天以内的，保险事实不清，无法认定保险责任的，存在恶意投保或其他保险欺诈可能的。调查报告制作要求：调查要素齐全，责任、性质认定明确。（2）打印抄单、核价定损单和费用剔除清单、结案报告、理算书3、须签字确认的材料必须由相关人员签字确认（被保险人、受委托人、查勘人员、调查和被调查人员

6、）二　人身险理赔实务**理赔调查主要职责：各类保险责任事故调查与事实认定重大案件赔付后的追踪调查调查报告撰写、证据材料的整理事故经过：疾病发生的经过：对疾病症状的发生、检查、诊断、治疗和预后进行了解，从而确定疾病发生的时间和性质。意外事故发生的经过：包括时间经过和空间经过通过询问、笔录、照相、绘图等方法，了解事故发生前数小时或几天前的活动情况。二　人身险理赔实务**理赔调查3、调查的主要内容：（1）事故者：性别、年龄、健康状况、经济财务状况、生活习惯、社会经历、事故发生前的活动情况等（2）事故时间：认定保险

7、责任的基础保单效力：保险合同是否已经成立、有效，事故事故在保险期限内观察期：保险事故是否发生在观察期内。事故时间：了解发生是否在保险期间内，是否属于保险责任。（3）事故地点：以事故现场上与案件有关的物质客体为对象进行的调查。案件场所的勘查：查明案件现场所在地及其周边环境，发现案件当事人在现场的活动情况，查明案件发生的全过程，发现、查验现场物质环境的变动、变化情况，确定当事人在现场的活动情况。现场痕迹勘查：包括人体痕迹、衣物痕迹、交通工具痕迹等。对现场痕迹勘查，可以借助公安机关的人才。技术优势，为确定案件的性

8、质提供强有力的支持。二　人身险理赔实务**理赔调查4、事故原因：（1）死亡原因的调查：调查诊治记录了解被保险人的死亡过程，帮助分析死亡的原因和性质。猝死、自杀、他杀和意外死亡－必须到现场进行查勘，了解死亡发生的经过，必要情况可以通过交通部门、行侦部门等相关部门进行了解。（2）残疾原因调查：身体器官、组织永久性的缺失去。身体器官功能永久丧失。（3）疾病原因调查：调查目的：调查被保险人所患疾病的诊疗过程的真实性和合理