人身保险的理赔

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1、寿险理赔概念和流程——寿险理赔的基本概念寿险理赔流程寿险理赔是保险人在承保的保险标的发生保险事故，保险合同关系人提出索赔请求后，根据保险合同条款的约定，审核保险责任并处理保险赔偿的法律的行为。被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径保险人履行保险合同义务的具体体现寿险经营品质的具体体现寿险理赔的定义保险索赔和理赔的意义通过索赔和理赔，为社会在生产提供经济保障。被保险人或者受益人所享受的保险权益得到实现。保险承保的质量得到检验。可以进一步改进和提高减灾防损工作。使得保险经济效益得到充分体现。人身保险理赔工作的特殊要求应懂得一定的专业知识法律法

2、规方面的知识医学和医院收费管理方面的知识应熟悉保险条款和有关业务规定要有深入实际\联系实际和实事求是的工作态度树立廉洁奉公\身作则的工作态度1、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付2、因发生保险事故而返还保费3、因适用责任免除事由而退还保单现金价值4、因解除保险合同而退还保费5、豁免保费寿险理赔的内容寿险理赔的宗旨与原则理赔的宗旨理赔的原则最大限度地满足保户应得的保险保障提供主动、热情、诚恳、周到的服务从实原则公平原则效率原则寿险理赔的基本概念寿险理赔流程报案登记受理立案审核签批通知给付归档主管分配调查报告审核录

3、入理赔流程图报案受理报案定义报案方式作业流程：报案登记报案登录立案立案规则：立案条件申请人条件立案申请材料退件作业流程：立案审核立案登记案卷移交理赔审核审核要点审核的对象与环节审核结果处理理赔结论正常给付通融给付解约给付预先给付不给付调查调查取证调查的主要方法证明核定撰写调查报告作业流程理赔计算、结案归档理赔计算的注意事项结案确认领款人资格理赔档案整理归档拒付保费豁免理赔时效规定国际理赔协会（ICA）国际理赔协会成立于1909年，总部设于华盛顿，是目前全球最大的理赔协会组织，对全世界的寿险、健康险及失能保险理赔管理起着重要的作用。其主办的资格考试也在全球享誉

4、盛名，其颁发的理赔专业资格证书及认证得到全球公认，是目前极少数能够在全球通行的关于寿险和健康险理赔专业资格认证。国际理赔协会（ICA）行为准则（一）任何有理赔或认为他有理赔的当事人应得到有礼貌的、公平的、合理的待遇暨迅速收到有关理赔申请的回音。国际理赔协会（ICA）行为准则（二）理赔申请人应得到快速的事实查证，客观的理赔评估，暨于理赔义务变成够清晰时应得到公平与公正的理赔给付。国际理赔协会（ICA）行为准则（三）每一理赔申请人应受相同待遇且考虑因素时应和保单条款有关联的才列入。国际理赔协会（ICA）行为准则（四）理赔申请人勿需被迫采取不必要的法律途径以取得该

5、理赔的金额，也不因其中一张保单或保单一部分没有获得理赔而影响其他保单或保单另一部分的理赔。国际理赔协会（ICA）行为准则（五）在确认有责任迅速地给付所有应赔的申请后，同时也有责任保护买保险的大众免于担负来自不实或不应理赔所增加的成本。国际理赔协会（ICA）行为准则（六）必须建立作业流程与实务来防止因特殊背景而得到待遇，同时也要以隐秘暨慎重方式保存正确的理赔记录。国际理赔协会（ICA）行为准则（七）执行合理的标准并以适当的人力、制度、流程达到有效率的理赔服务，这些标准应能消除不必要的延迟与要求、技术上过分的坚持暨过量的评估与查证。鼓励与协助理赔人员在理赔行政上

6、进一步地发展本身的知识、技巧与专业。案例分析12001年10月5日，投保人谢某听取了信诚人寿代理人黄女士对“信诚〔运筹〕智选投资连结保险”及5个附加险的介绍，与黄女士共同签署了《诚信人寿（投资连结）保险投保书》。10月6日，信诚人寿向谢某提交了盖有其总经理李源祥印章的《信诚运筹建议书》，同日，谢某根据信诚的要求及该建议书的内容缴纳了首期保险费11944元（包括“附加长期意外伤害保险”首期保费2200元），并于10月17日下午完成了体检。10月18日，谢某投保10小时后被杀身故。2001年11月8日，谢某的母亲（受益人）向黄女士告知保险事故并提出索赔申请。20

7、02年1月14日，信诚人寿发出理赔答复函，同意通融赔付主合同中的保险金100万元，拒赔“附加长期意外伤害保险”的保险金200万元。案例分析1说明信诚保险是否应该给付保险金？为什么？案例分析22000年10月张大妈从某保险公司购买了一份人寿保险,因于其儿子住在一起,相互关系也还融洽,于是指定其儿子作为受益人.后因儿子结婚生子,由于住房紧张而产生矛盾,关系不断恶化,最后母子闹翻,张大妈不的已般到女儿家住,有女儿照顾生活.2002年中秋,老人病危,召集家里亲戚朋友,决定让其女儿取代儿子作为受益人,有家人见证,却单单忘记通知保险公司.不久,老人病势,女儿和儿子同时向

8、保险公司提出索赔,要求取的所有保险金.究竟谁能的到保