人身保险理赔实务手册(试行)

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1、人身保险理赔实务手册（试行）57目录第一章总则………………………………………………………………2第二章常规案件实务……………………………………………………………3第一节报案登记…………………………………………………………4第二节调度…………………………………………………………9第三节调查…………………………………………………………11第四节立案…………………………………………………………15第五节单证管理上传……………………………………………………20第六节理算…………………………………………………………23第七节核赔…………

2、………………………………………………32第八节结案归档…………………………………………………………35第三章特殊案件实务…………………………………………………………37第一节一般重大案件……………………………………………………38第二节疑难案件…………………………………………………………40第三节诉讼及仲裁案件…………………………………………………42第四节拒付案件…………………………………………………………44第五节预付案件…………………………………………………………46第六节通融（协议）给付案件……………………………………

3、……48第七节共保及联保案件…………………………………………………49第八节未决案件…………………………………………………………50第九节注销案件…………………………………………………………51第十节政府合作类业务案件……………………………………………52第十一节第三方理赔服务案件………………………………………54第十二节人身险重大突发案件应急预案……………………………55附件：人身险理赔单证57第一章总则一、理赔工作的基本方针以保险合同和法律、规范为依据，以过程管控为主线，以专业审核为重点，主动、迅速、准确、合理地认定保险责

4、任和赔付金额，为客户提供专业化、人性化服务。二、理赔工作的原则1、从实原则：一切从事实和证据出发，由此判断保险事故的性质和原因;一切以合同、条款及法律为基准，由此认定保险责任的归属与范围；2、公平原则：采取公正的立场，既不偏袒公司利益，也不迁就客户不合理的要求，公允至诚，尽善良管理人之职责；3、效率原则：努力改进工作流程，缩短理赔时效，改善对客户的服务，提高客户的满意度，从而取得竞争的优势。三、理赔人员的基本要求1、严格遵守并执行国家法律、法规、公司各项规章制度及业务管理规定；2、熟悉、掌握人身险条款，具备相关业务知识和操作技

5、能；3、在授权范围内，及时处理人身险理赔案件，不得超越权限进行查勘、定损、理算、核赔等工作；4、定期对赔案进行分析研究，将理赔中反映的业务操作的不规范和管理滞后的情况及时反馈给有关部门，为核保风险控制及产品完善提供案例与资料，为规范业务、强化管理尽职尽责；5、以主动、耐心、微笑面对客户抱怨，尊重客户，热情诚恳，以严谨、公正的专业形象获得客户信赖，维护公司品牌和形象；6、不得在理赔过程中刁难客户或以赔谋私，获取不当利益。57常规案件实务人身险理赔流程图流程图说明：1.接案：被保险人出险后，报案人向我公司报案，客服人员询问并记录出

6、险人与出险事故的相关信息后，做好报案登记。2.调度：根据出险人伤情或病情的基本情况，结合承保信息、出险地点、出险时间等信息，决定并安排是否需要进行调查。3.调查：包括现场查勘和后续调查。根据调度或赔案审核人员的要求，进行理赔查勘或调查，并将调查结果及时反馈审核人员。4.立案：立案人员按照条款及相关理赔规定审核相关理赔材料，并依据审核结果确定是否立案。5.理算：理算人员对提交的案卷材料进行审核，对属于保险责任者根据合同及相关规定对赔付金额进行计算。571.核赔：核赔人员按照相关要求对移入的理赔案卷进行审核，对资料齐全、责任明确、

7、理算正确者审核通过，否则要求补充资料、重新调查或重新理算。2.结案：结案人员根据核赔结果，分别进行给付或拒付的处理，并对各种理赔资料及时进行归档。第一节报案登记一、报案人被保险人本人、受益人或接受其委托代为报案的人，团体投保的，投保单位可以指定经办人统一办理报案手续。二、报案方式95590作为全国人身险报案的唯一受理渠道，为客户提供专业化人身险报案服务。所有人身险的报案均由95590专线统一受理和操作，录入客户服务管理系统。1、客户直接通过95590电话报案95590专线座席人员接到客户人身险报案，按照人身险相关报案话术，记录

8、客户报案信息并录入客户系统，完成报案工作。（涉外险种和包含第三方服务的险种报案可采用柜台报案方式）2、客户至机构柜台报案的操作（1）客户直接向业务员或机构柜面报案，可由业务员或柜面工作人员先行受理客户报案，请客户填写《人身险报案登记表》，在确认系统内无相关客户报案记录后，可以