艾滋病合并结核诊疗进展

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1、艾滋病合并结核的诊疗进展黔东南州人民医院传染病院秦大为概述人体感染结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis,MTB）后可表现为潜伏结核感染（Latenttuberculosisinfection，LTBI）和结核病（MTBdisease）两种情况HIV感染是结核病发病的独立危险因素，HIV感染者LTBI进展为结核病的风险较HIV阴性者显著增加（HIV感染者LTBI每年进展为结核病的风险比普通人群高3-12倍）结核病是HIV感染者最为常见的机会感染之一，是HIV感染疾病进展的重要影响因素，也是艾滋病患者（包括已接受

2、抗病毒治疗的患者）死亡的重要原因，据世界卫生组织（WHO）的数据，2015年35%的艾滋病死亡是由于结核病所致HIV/MTB合并感染的诊断相对更为困难：临床表现不典型，合并多种其他机会感染使病情更复杂，肺外结核病相对更为常见HIV/MTB合并感染的治疗涉及到抗结核和抗HIV治疗两个方面，药物不良反应、服药依从性、药物间相互作用等均会影响治疗效果，HIV感染者结核病治疗成功率也相对较低潜伏结核感染的诊治LTBI的概念LTBI的筛查方法LTBI的筛查策略LTBI的干预LTBI的概念潜伏结核感染指的是机体对MTB抗原刺激产生持续的免疫应答但无

3、明显活动性结核病表现的一种状态感染者无明显不适，没有结核病任何症状和体征，痰等各种标本抗酸染色和培养均为阴性，影像学检查正常LTBI不具传染性，但机体免疫状态发生改变后可进展为活动性结核病HIV阴性健康人群中，LTBI终生进展为活动性结核病的风险为5%-10%，且多发生在感染后的18个月内；在HIV感染者中，LTBI进展为活动性结核病的风险显著高于HIV阴性者，其风险为每年7%-10%LTBI的筛查方法临床实践中用于LTBI筛查的手段主要有：结核菌素皮肤试验（mantouxtuberculinskintest,TST）、γ-干扰素释放试

4、验（interferon-γreleaseassays，IGRA）TST检测无法区分MTB感染和卡介苗（BCG）接种，在免疫缺陷人群中的敏感性较低IGRA检测LTBI的特异性高于TST，且不受BCG接种以及非结核分枝杆菌（NTM）感染的影响相对于TST而言，IGRA检测的敏感性受免疫缺陷的影响要小在我国临床应用较为多见的IGRA的方法是T-SPOT.TB结核感染特异性T细胞实验(Tcellspottestoftuberculosisinfection,T-SPOT.TB)是利用酶联免疫斑点法检测结核感染者体内的特异性效应T淋巴细胞来诊断

5、结核病的一种新的实验技术1996年Mahairas等研究发现在致病性结核分枝杆菌中存在一段特殊的基因序列，即“RD1”基因序列，该基因序列在所有卡介苗菌株和大部分非结核分枝杆菌中表达缺失RD1基因序列编码两种蛋白：早期分泌抗原靶6KD(EAST-6)和培养滤液蛋白10KD(CFP-10)人体感染结核分枝杆菌后，这两种蛋白作为抗原能够刺激机体细胞免疫，产生特异性效应T淋巴细胞，这种细胞具有“记忆功能”，当再次受到结核分枝杆菌刺激时会释放特异性细胞因子γ-干扰素（IFN-γ）阳性结果表明患者体内存在结核特异性T淋巴细胞，提示患者存在结核菌感

6、染。若出现以下情况将不能排除假阳性结果可能①堪萨斯、苏式、戈登或海分枝杆菌感染可出现假阳性结果②结核菌素实验(TST)亦能造成假阳性结果，故需在TST实验前或实验后3天内抽取血标本阴性结果不能完全排除暴露或感染结核菌的可能性，仅表明患者体内未检测到结核特异性T淋巴细胞，若出现以下情况，将不能排除结核菌感染可能①因感染阶段不同（如检测标本在细胞免疫发生之前取得）引起的假阴性结果②患者存在免疫系统功能不全的情况，如HIV感染者、肿瘤患者及婴幼儿等③其他免疫学、实验非正常操作的差异鉴于我国BCG接种较为普遍以及结核病的流行状况，目前推荐IGR

7、A作为筛查LTBI的主要方法对于基层医院由于检测条件有限，IGRA难以开展，则TST也可考虑用于LTBI的筛查考虑到HIV感染者LTBI进展为活动性结核病的风险高这一事实，IGRA和TST检测阳性均应看作是MTB感染的有力证据，并应注意排除活动性结核病的可能LTBI的筛查策略我国为结核病高负担国家，为了降低HIV感染者中活动性结核病的发病率，HIV感染者中LTBI的筛查极为重要进行LTBI筛查检测前应询问患者是否有结核病相关临床表现推荐使用IGRA（首选）和TST（IGRA不可获得或无法进行时可选择）进行筛查，阳性者考虑为LTBI，在启

8、动LTBI干预治疗前，需进行痰涂片、痰培养以及影像学检查以排除活动性结核病可能HIV感染者中LTBI的筛查人群推荐如下:所有新确诊的HIV感染者均应进行LTBI筛查严重免疫抑制的HIV感染者（CD4+T淋巴