神经源性膀胱直肠康复余政

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1、神经源性膀胱直肠康复南昌大学第三附属医院南昌市第一医院康复医学科余政1大小便人类基本能力体现人类尊严功能缺失后患者生活实际功能障碍心理问题不能忽视临床处理不当最终导致肾衰竭-死亡高压返流2神经源性膀胱直肠控制障碍3神经源膀胱-被临床遗忘的角落神经源膀胱不少见系统的膀胱处理很少见有排尿能力不等于没有神经源膀胱泌尿系统是最常见的感染来源之一肾功能障碍是死亡最常见的因素之一4神经源性膀胱定义：神经源性膀胱控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍。诊断神经源性膀胱包括两个部分：首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起其次神经源性膀胱属于哪一类型神

2、经源性膀胱解剖、生理、病理生理泌尿学诊断：尿流动力学检查神经源性膀胱临床康复处理策略6逼尿肌-括约肌逼尿肌（储水球囊）括约肌（水龙头）-内括约肌-外括约肌7贮尿膀胱内低压力括约肌关闭排尿随意启动逼尿肌收缩括约肌开放协同能力正常的膀胱神经生理功能8(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)贮尿期StretchReceptors9(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期StretchReceptors10贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈第一次的膀胱充盈感正常排尿感膀胱充盈排尿循环11泌尿控制躯体控制自主控制腹下神经阴神经盆神经12下尿路

3、神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配大脑脑干脊髓（传导束和神经核）周围神经内脏运动神经：交感/副交感躯体神经13膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌14(副交感神经纤维)(内括约肌)(外括约肌)(交感神经纤维)(抑制副交感的效应)Ach（躯体神经）逼尿肌神经支配(交感神经纤维)15交感神经T11~L1,2发出，分布到平滑肌分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿16副交感神经

4、自S2~4节段发出支配逼尿肌分泌乙酰胆碱与逼尿肌上胆碱能受体结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿17躯体神经阴部神经起于S2-S4区域Onuf核支配尿道外括约肌和盆底肌，使其收缩并维持其紧张性18神经解剖受体受体分布α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩19膀胱体膀胱基底部前列腺外括约肌A:交感神经激动α受体，使膀胱基底部收缩B:交感神经激动β受体，使膀胱体舒张C:胆碱能受体激动，出现排尿ABC贮尿期20神经损害后受体变化平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神

5、经超敏），对神经递质的敏感性增高受体分布和密度变化β受体减少，α受体增加，使膀胱顺应性降低21神经解剖脑桥排尿中枢协调逼尿肌及括约肌收缩易受情绪影响22排尿位点Barrington核位于脑桥背外侧,又叫M区域发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元也到达与Onuf核形成突触抑制性中间神经元在排尿时抑制Onuf核的运动神经元23控尿位点脑桥另一位点更靠近腹侧外侧,称为L区直接投射到Onuf运动核，可能负责维持储尿时盆底的张力性收缩,此即所谓的保护性反射；也介导排尿时盆底的随意收缩24中枢神经系统额叶皮层排尿中枢释放抑制信号在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮层在决定排尿

6、在何时何地发生上起重要作用25储尿反射交感储尿反射躯体储尿反射26交感储尿反射逼尿肌压力感受器L1-L3脊髓逼尿肌β3受体尿道平滑肌α1受体Aδ传入纤维交感传出纤维27躯体储尿反射快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏)时被启动，它激活横纹尿道括约肌28躯体储尿反射逼尿肌压力感受器S2-S4脊髓Onuf核尿道外括约肌上N2受体Aδ传入纤维阴部神经正常储尿时,此反射通路张力性活化,突然腹压增加时动态活化,从而避免膀胱在受到突然意想不到压力时尿液流出29排尿反射当膀胱尿量充盈到一定程度时(400～500ml)，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴

7、奋。冲动沿盆神经传入，到达骶髓的排尿反射初级中枢；同时，冲动也到达脑干和大脑皮层的排尿反射高级中枢，并产生排尿欲。做好准备后，脑发出神经冲动沿下行传导束到脊髓排尿中枢，排尿中枢发出的神经冲动由传出神经纤维传到效应器，膀胱肌收缩，尿道括约肌放松，尿便经尿道口排出。逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系失禁逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常副交感兴奋失禁逼尿肌张力正常括约肌张力降低骶丛损伤失禁逼尿肌张力增高括约肌张力降低骶丛损伤+副交感兴奋潴留逼尿肌张力正常括约肌张力增高SCI早期交感兴奋副交感抑制潴留逼尿肌张力降低括约肌张力增高交感兴奋+副交感抑制潴留+失禁逼