神经源性膀胱康复的进展

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1、神经源性膀胱康复治疗进展励建安南京医科大学核心要素保持膀胱低压!避免肾脏返流!没有感染+没有漏尿安全？清洁导尿技术饮水制度+膀胱训练药物处理逼尿肌-括约肌：球囊和水龙头的关系逼尿肌（储水球囊）括约肌（水龙头）尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。贮尿膀胱内低压力括约肌关闭排尿随意启动逼尿肌收缩括约肌开放协同能力正常的膀胱功能(L

2、2)(L5)(S1)(S2)(S3)贮尿期StretchReceptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期StretchReceptors贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈第一次的膀胱充盈感正常排尿感膀胱充盈排尿循环膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌(副交感神经纤维)(内括约肌)(外括约肌)(交感神经纤维)(抑制副交感的效应)Ach（躯体神经）逼尿肌排尿过程在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充

3、盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。神经源膀胱排尿功能重塑低压膀胱充分储尿充分排尿避免失禁保证容量核心措施明确膀胱容量-压力关系确定储尿/排尿的障碍有的放矢,处理障碍简易容量测定的缺陷无法记录压力-容量变化无法合理控制充盈速度

4、测量精度粗糙操作麻烦新型膀胱功能测定训练仪参数设置最大灌入量：是指往患者膀胱内灌注液体时所需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定。流量系数：定义电机旋转一圈所灌注的液体的量，请设置为0.36。压力报警值：根据患者情况的不同来进行设置，设置范围依据实际情况为准，例如40cmH2O，那么在主界面上的40cmH2O处会有一条红线，并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报警。测定模式监控模式：指在医师的全程观察患者和监视设备的模式，有时需要观察到患者的痛点或者漏点，即使超过了我们预设的压力报警线，还会继续往患者体内灌注液体，

5、但是蜂鸣器会提醒已经超过了预设的压力安全线，由医师决定在什么时候停止，从而达到保护患者的目的；安全模式：灌注压力超过预设压力报警线，设备会马上终止灌注，从而起到保护患者的作用。临床价值确定膀胱安全容量和最大容量了解逼尿肌起始活动状态分析逼尿肌痉挛程度分析括约肌状态分析逼尿肌/括约肌协同能力治疗：膀胱功能持续监测和训练临床价值有效地评估膀胱容量-压力关系满足神经源膀胱评定90%以上的需求可以提供精确记录和分析操作简便，安全有监测和训练价值安全容量是关键对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小

6、于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常儿童膀胱容量小于2岁：膀胱容量（cc）=（2×年龄（岁）+2）×302岁或以上：容量（cc）=（年龄（岁）÷2+6）×30举例：6月龄儿童（2×0.5+2）×30=90ml4岁儿童（4÷2+6）×30=240ml逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系失禁逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常副交感兴奋失禁逼尿肌张力正常括约肌张力降低骶丛损伤失禁逼尿肌张力增高括约肌张力降低骶丛损伤+副交感兴奋潴留逼尿肌张力正常括约肌张力增高SCI早期

7、交感兴奋副交感抑制潴留逼尿肌张力降低括约肌张力增高交感兴奋+副交感抑制潴留+失禁逼尿肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重交感和副交感均兴奋损伤位于T11和S2之间交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害脊髓S2-4损伤下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁治疗目标控制或消除感染使膀胱贮尿期保持低压并适当排空保持或改善膀胱功能失禁型障碍治疗此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射

8、，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。抑制膀胱收缩、