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1、消化性溃疡出血的 分类治疗策略湖南省人民医院消化内科刘鹏消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因之一,也是消化性溃疡最常见的并发症。大约10%～20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状,其临床表现取决于出血的速度和量的多少,轻者只表现为黑便,重者出现呕血以及失血过多,甚至休克、死亡。因此,积极并合理处理消化性溃疡出血须引起重视。目前治疗上主要以药物治疗、内镜治疗和手术治疗为主。由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现,消化性溃疡出血的治疗在过去20年里发生了很大的变化,过去以手术治疗为主，而今以药物联合内镜的治疗方法成为一线治疗方案，尤其是内镜下Forrest分
2、级使消化性溃疡出血的治疗达到了更高层次。而手术治疗,多在上述治疗方法失败后采用。消化性溃疡出血临床表现(一)呕血与黑便取决于病变性质，部位，出血的量及速度（二）失血性周围循环衰竭失血性休克表现（三）贫血和血象变化RBC，Hb↓WBC↑Pt↑网织红细胞↑（四）发热37.5～38.50C，持续3～5天。（五）氮质血症（肠性氮质血症）BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常呕血与黑便取决于病变性质，部位，出血的量及速度呕血与黑便(特征性表现)诊断标准一、上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红
3、细胞比容下降注意：（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血，与咯血鉴别：口、鼻、咽喉部出血食动物血，药物，铁剂引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现全身症状短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现三、出血是否停止的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC持续下降,网织红持
4、续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高四、出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，明确病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行X线钡餐检查一般在出血停止数天后进行，可与胃镜互补其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查最常见的依次有以下四大病因：（1）消化性溃疡；（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血（3）急性胃粘膜出血（4）胃癌其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。治疗一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食心电监护积极补充血容量补液5%
5、～10%葡萄糖液或生理盐水，主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行输血药物治疗H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPIs)较H2受体拮抗剂有更强的抑酸效果伴有幽门螺旋杆菌(HP)感染的消化性溃疡出血病人,用一或两个疗程根除HP的三联疗法可以治疗感染并可预防溃疡再发和溃疡再出血在幽门螺杆菌根除治疗方面，要掌握抗Hp指征，不要滥用，避免造成医疗资源巨大浪费及引起人群中细菌耐药的产生。根据不同的情况分别采用一线方案二线方案一线方案:①PPI(标准剂量)+两种抗生素1周;②铋剂(标准剂量)+两种抗生素2周;二线方案:PPI(标准剂量)+铋剂(标准剂量)+两
6、种抗生素7～14天;二线方案多用于Hp初次治疗失败者。内镜下止血喷洒疗法注射疗法热凝疗法机械疗法内镜下消化性溃疡Forrest分类法:Ⅰａ动脉喷射性出血;Ⅰｂ渗血(包括快速或慢速);Ⅱａ溃疡见裸露血管,但无出血;Ⅱｂ溃疡有血凝块;Ⅱｃ溃疡有色素点;Ⅲ只有溃疡而无上述表现。喷洒适应症：适用于少量渗血，特点：内镜下喷洒止血,操作简单、易行，疗效满意。即时止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的辅助手段。方法：在内镜直视下经活检孔插入PW-1V导管,对准病灶局部喷洒强收敛剂如，止血有效率80%。如在3分钟内仍可见出血,以同样剂量重复1-2次。作用机理：是
7、通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。五倍子、孟氏液不为胃肠道吸收,无全身反应,其副作用主要是可使胃肠道平滑肌收缩,剂量过大时可致恶心、呕吐、腹痛。少数病人出现轻微反应,均能耐受。有文献报告,个别患者可因孟氏液喷洒后引起食管、喉头痉挛,以致内镜拔除困难。注射适应症：对于有血管显露、凝血块或小的活动性出血治疗方法 胃镜检查发现出血病灶后，先以1：10000冰去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗，减少出血，并吸净积血，尽可能使视野清晰在内镜直视下经活检孔插入NM-3K型注射用针,用生理盐水10ml稀释成1:10000的肾上腺素溶液,在出
8、血灶及周围粘膜下分3～6点注射(每点1～2ml),总
