抗心律失常药的致心律失常作用

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1、抗心律失常药的致心律失常作用心律失常抑制试验CardiacArrythmiaSuppressionTrial—————————————————氟(英)卡胺安慰剂(n=730）(n=725)__________________________________平均治疗天293300心律失常死亡33(4.5%)9(1.2%)总死亡56（7.7%）22(3.0%)_____________________________Dr.Wyse陈旧性心肌梗死+频发室搏（30次/h）陈旧心梗合并EF0.35和

2、nsVT，5年死亡率高达50%心脏骤停AAD心衰抗心律失常药死亡率增加的原因负性肌力作用致心律失常作用抗心律失常药的致心律失常作用(Proarrhythmia)治疗剂量药物导致：诱发新的心律失常（几乎所有类型的心律失常,特别是尖端扭转性室速(TorsadesdePointes,TdP)原有心律失常加重（发作时间延长、发作频率增加,病情加重）发生率:5.6-37%AAD致心律失常作用的机制促折返形成减慢了传导速度,而对ERP无影响促心电学不均一性增加不均一地延长了各层心肌的ADP促自律性增加破坏了

3、细胞内钙平衡导致EADDADNaIKrCa++IKsNaIKrCa++IKsI类AAD环尾环头可激动间隙Na通道阻滞剂引起持续慢室速CoromilasJetal.Circulation.1995;91:2245-2263FlecainideNa通道阻滞剂减慢传导速度，但对ERP影响小折返波震面更难与仍处在不应期的组织相会，折返不能终止。Na通道阻滞剂加快房扑心室率心律平延缓房内传导，减慢房扑频率，使更多的房性激动通过房室结下传心室，引起1:1房室传导而加快心室率房扑2:1房扑1:1房扑3-4

4、:1先后2次心律平140mg静推心悸、胸闷晕厥无心悸、胸闷胺碘酮150mg静推III类AAD致TdP作用医疗事故鉴定59岁，男，发热、腹痛、黄疸3天血压增高12年B超：胆总管结石梗阻处理：ERCP，胆管引流，择期取石结果：腹痛缓解，发热黄疸消退。3天后出现室速伴晕厥，给予可达龙:150mgIV+150mgIV+600mgVD反复室速，24h内进行电复律19次心源性休克死亡一级甲等医疗事故？多点激动频率相当同时激动"Torsadedepointes":Re-entryorfocalactivit

5、y?BrHeartJ1982;48:213-6＋尖端扭转性室速（TDP）Sanguinetti:1997PTQRSQTQTIII类AAD致心律失常作用凡延长QT间期的AAD都有致TDP作用？RonTVmaxAPD902000ms膜电位尾电流密度M细胞565311ms91mV0.92内膜195215ms87mV1.83外膜182222ms86mV1.99M细胞M细胞占犬心室肌40％M细胞的Ikr与外膜层和内膜层细胞相似，但Iks电流只及外膜层和内膜层细胞的一半LiuDW,AntzelevitchC

6、CirculationResearch.1995;76:351-365M细胞选择性IKr阻滞剂如sotalol,ibutilide等可引起APD不均匀性延长进而引发TDP.AntzelevitchC,ShimizuW,YanGX.JCardiovascElectrophysiol1999;10:1124–1152M细胞TdP的发生机理三层心肌不应期差异早期后除极透壁折返心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr↓，APD↑，复极离散增大EADAAD诱发TdP的机理心室肌细胞电生理异质性(electroph

7、ysidogicalheterogeneit)AAD与TdP常引起TDP药物：选择性IKr阻滞剂，逆使用依赖性不常引起TDP药物：多钾通道阻滞剂，L钙通道阻滞剂伊布利特8.3％索他洛尔4.1％多非利特3.3％胺碘酮＜1％维拉帕米?AAD致TdP作用的防治AAD致TdP危险性评价增加AAD诱发TdP的因素TriangulationReverseuse－dependenceInstabilityDispersionIII类AAD致TdP危险性评价:TRIaD胺碘酮伊布利特QT间期与QT离散度W.Ha

8、verkamp,ThepotentialforQTprolongationandproarrhythmiabynon-antiarrhythmicdrugs:clinicalandregulatoryImplications.EuropeanHeartJournal(2000)21,1216–1231T波顶峰到T波结束的距离可反映透壁离散度衰竭、肥大和缺血心肌细胞的电重构钾通道功作下调（Ito,Ikr,Iks和Ik1）钙超载（EAD），钠/钙交换代偿性增强（DAD）增加药物诱发TdP的因素低血钾