心肾综合征的临床进展

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1、心肾综合征的临床诊治进展泰兴市人民医院心内科冯广智心肾综合征的临床诊治进展心肾综合征的定义和分型心肾综合征的流行病学心肾综合征的发病机制心肾综合征的早期诊断-生物标志物心肾综合征的治疗“心和肾"中医认为，心主血，为五脏六腑之大主，主一身之阳气，为阳中之阳，亦叫为君火；肾主水，受五脏六腑之精而藏之，主一身之阴液，为阴中之阳,又叫相火。《医学源流论•卷上》谓:心火为火中之火,肾水如水中之火,肾火守于下,心火守于上,而三焦为火之道路,能引二火相交。心肾相交是指是人体阴阳二气交感合和相制约平衡的一种生理状态，包括心肾水

2、火相交、心肾阴阳相交、心肾之气相交三个方面的内容。心脏是机体循环系统的核心，为机体循环提供源源不绝的动力，而肾脏是机体维持水、电解质平衡的重要器官，同时也是重要的排泄器官。在神经系统调节下，二者完美地结合，维持机体内环境的稳定。心肾综合征（cardio-renalsyndrome，CRS)心肾综合征（CRS)的定义：2010年KDIGO/ADQI（改善全球肾脏病预后组织/急性透析质量倡议）发表专家共识，明确将CRS定义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能性病变可以导致另一器官的急性/慢性功能损害的临床综

3、合征。心肾综合征的分型（Ronco）急性心肾综合征（CRS1型）(急性心力衰竭，如肺水肿、急性失代偿性心力衰竭、心源性休克、严重的右心力衰竭等，导致急性肾衰竭的疾病，此型最常见。)慢性心肾综合征（CRS2型）(慢性心功能异常引起进行性的肾功能不全)急性肾心综合征（CRS3型）(原发性肾功能恶化导致急性心功能不全)慢性肾心综合征（CRS4型）(慢性肾脏病导致的心功能不全)继发性心肾综合征（CRS5型）(急性或慢性的全身疾病导致心肾功能损害的一组综合征)CRS的流行病学慢性充血性心力衰竭（CHF）在人群中的发生率大

4、约2%,我国充血性心力衰竭人数超过400万。（2003年）我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿。（2012）20%的冠心病患者合并CKD,大约50%的CKD患者会发生心血管疾病。CRS的流行病学I型CRS较为常见，文献报道，在ADHF和急性冠脉综合征患者中，AKI的发生率分别为24%-45%和9%~19%。ADHERE(acutedecompensatedheartfailurenationalregistry)是美国心力衰竭患者的数据库，该数据库的资料显示，在1

5、05000名ADHF住院患者中分别有20%和9%血清肌酐水平>177pmol/L(2.0mg/dl)和>265pmol/L(3.0mg/dl)。慢性心力衰竭患者中慢性肾脏病和肾功能不全较普遍，慢性心力衰竭发病率与肾小球滤过率显著相关。心衰合并肾衰--风险评估心血管疾病（CVD）是慢性肾脏病（CKD）患者的主要死亡原因，CKD伴CVD患者的病死率是普通人群的10~30倍，CKD患者中心血管死亡率占这类患者总死亡率的44%~51%。心力衰竭伴肾功能障碍者预后不佳。血清肌酐水平每增高44mnol/L(0.5mg/dl

6、)，死亡危险增加15%；估算的肾小球滤过率（eGFR)下降10ml/(min•1.73m2)，死亡风险增加7%。即使仅有轻度的肾功能减退，也是独立的、新增的心血管疾病危险因素，肾功能障碍与射血分数相比预示死亡的更强因素。心衰合并肾衰--风险评估美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病首位死亡原因，CKD患者10年冠心病风险>20%，慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症进行管理。心肾综合征的发病机制心脏与肾脏作为机体的两个重要器官，在血液动力学、神经体液因子、内分泌、免疫学及血液等诸多方面相互

7、影响，二者有着许多共同的危险因素。CRS的发病机制尚未完全明确，目前比较公认的理论：(一）血流动力学改变（二）神经内分泌及细胞因子学说(三）炎症反应RAAS、SNS的激活，NO/ROS（活性氧）失衡和炎症四大环节相互作用，各环节之间形成正反馈环路，互相促进，最终导致心肾结构和功能损伤。心肾综合征的发病机制心肾共同危险因素神经体液因素炎症反应内皮细胞损伤RAAS图急性心肾综合征（CRS1型）心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死/凋亡G

8、FR降低ANP/BNP抵抗生物标志物肾损伤分子-1胱抑素中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损