《健康保险》PPT课件

《《健康保险》PPT课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、第四章健康保险第一节健康保险概述第二节医疗费用保险第三节失能收入保险第四节费用分担机制第五节管理型健康保险2一、健康保险的概念健康保险是为被保险人因健康原因所致的经济损失提供补偿的保险。健康原因，可能是因疾病或意外伤害而需要就医，可能是因疾病或意外伤害事故不能工作或不能从事之前同等收入的工作，也可能是年老不能自理生活。3二、健康保险的经营环境（一）情况描述健康医疗成本快速上升，超过GDP增长速度、通胀率、人口增长率，是各国都面临的问题加重了个人和团体的保费负担仍有相当数量的人群没有被覆盖到推动健

2、康保险成本分析和各种改进方案的研究4（二）健康保险费用膨胀原因人口的老龄化，需要相对较多的医疗服务科技发展促进医疗技术的飞快提高，亦导致患者需分摊昂贵、复杂的仪器成本特别是医疗服务的需求掌控在医疗服务提供者手中，医生对医疗方案、程序具有很大影响力一般通胀5三、健康保险的保障范围医疗服务费用（医疗费用保险）因意外事故或疾病不能工作而导致的收入损失（失能险）6四、经营方式医疗费用保险和失能收入保险，可用个险和团险两种形式销售多数医疗费用保险是以团险方式销售，相当部分失能险以个险方式售出在美国，90%

3、的医疗费用保障是团体形态，而38%的民营失能险则是以个人险形态销售73.团险与个险的区别在于行销方法、签单方式、行政管理方式个人健康险对单一的个人提供保障保险人在保单生效前必须具备可保性大量行销方式保险公司对每张保单单独记录，负责各项事务8团体健康险对一主合同下的一群人提供保障较大的团体可不提供可保性证明，只须填写简单的健康声明；但规模较小的团体则仍需要医疗费用险一般会承保团体的会员、他们的配偶以及未独立的子女成本低于个人健康险9第一节健康保险概述第二节医疗费用保险第三节失能收入保险第四节费用分

4、担机制第五节管理型健康保险10健康保险医疗费用保险失能收入保险基本健康保险重大疾病保险杂项保险短期计划长期计划住院保险手术保险常规医疗费用保险牙科保险长期看护保险其他11基本健康保险（1）——住院保险为必需的住院治疗费用提供经济补偿，如住院期间的病房、伙食费、化验费、护理费、手术费用、某些药物和设施费用一般在合同上载明医院病房、伙食的具体限额，其他费用可规定为倍数于食宿费的限额许多保单排除为整容而自愿住院、私人雇用的护理、与受伤疾病治疗无关的体检等费用12基本健康保险（2）——手术保险承担与保险

5、范围内的手术有关的医师费用，如主刀医生、助手、麻醉师的收费可以表定手术，也可以非表定保险金给付包括住院病人和门诊病人外科手术的费用，以避免不必要的住院给付合理和常规的手术费用如何判断？13判断收费是否超过了合理、常规的金额的标准：相关地域内实施相同手术的普遍收费。如果收费高于该地区大多数外科医生收费的话，部分收费不能得到保单赔付14基本健康保险（3）——常规医疗费用保险主要承担除外科手术以外的医师服务费用支付合理常规费用，或具体限额一般将例行体检、牙科治疗、视力治疗有关的费用除外15健康保险医疗

6、费用保险失能收入保险基本健康保险重大疾病保险杂项保险短期计划长期计划住院保险手术保险常规医疗费用保险牙科保险长期看护保险其他16重大疾病保险与基本健康保险相比，通常有较高的保障限额、可观的自负额、共保条款和较少的除外条款保障所有能由基本健康保险提供的同类费用。此外，还可以为超出基本健康保险范围的费用提供保障，如处方药、救护车服务、物理治疗、拐棍、轮椅等超额重疾保险，补充一般重疾保险的医疗费用保障的不足，高限额高自负额自负额的作用？17自负额能有效地减少大一统的保障，而只集中于非常严重的情况；有效

7、地降低保险费18健康保险医疗费用保险失能收入保险基本健康保险重大疾病保险杂项保险短期计划长期计划住院保险手术保险常规医疗费用保险牙科保险长期看护保险其他19杂项保险（1）——牙科保险范围包括补牙、镶牙、拔牙、制作假牙、根管治疗、牙床治疗、牙齿矫正、口腔检查、牙齿清洗等多数保单有相对较低的每年限额，保额较低主要强调预防，因此，自负额和共保条款主要用于非预防性的医疗上；定期预防性的看护，如X光费用、例行检查、半年清洗等费用不必分担20杂项保险（2）——长期看护保险保障当被保险人需要住在安养中心或请看

8、护到家中所产生的费用越来越多的人高寿，巨额的长期看护费用，促使长期看护（LTC）保险市场在迅速扩大早期（1980’s）以个险保单为主，现在团体保险占比较大21保险金给付条件（1）美国LTC保单列出“日常生活行动”表：吃饭、洗澡、如厕、移动、穿衣。当被保险人不能完成两种以上行动时，保险人给付保险金。但是，患有老年痴呆症等认知能力障碍的人常需要长期护理，而他们去能自理某些日产生活。为解决这一矛盾，目前LTC已将老年痴呆和阿基米德及其他精神疾患包括在内。（2）多数LTC保单会对保单生效之前已存在的疾病