第一节胆道解剖生理概要

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1、第一节胆道解剖生理概要胆道系统的应用解剖胆道起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。(一)肝内胆管起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管的左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。(二)肝外胆道(图43-1)左右肝管和肝总管左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。左肝管细长，长约2.5～4cm，与肝总管间形成约90°的夹角；右肝管粗短，长约1-3cm。在肝门处，一般是左、右肝管在前，肝左、右动脉居中，门静

2、脉左、右主干在后；左、右肝管的汇合点位置最高，左、右门静脉主支的分叉点稍低；肝左、右动脉的分叉点最低。肝总管直径为0.4～0.6cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管，由于这一汇合点高低不同，胆总管一般长约3cm，最长可达7cm.有时肝总管前方有肝固有动脉发出的肝右动脉或胆囊动脉越过，6～10%的人有副肝管，1%左右的人可无肝总管，胆道手术时应注意这些解剖变异。胆总管肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，长约7～9cm，直径0.4-0.8cm。胆总管分为四段：①十二指肠上段：经肝十二指肠韧带右缘下行，肝动脉位于其左侧，门静脉位于两者后

3、方。临床上胆总管探查、引流常在这个部位施行。②1十二指肠后段：行经十二指肠第一段后方。其后方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉。③胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或实质内下行。、④十二指肠壁内段：行至十二指肠降部中段，斜行进入肠管后内侧壁，长约1.5-2cm.80～90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特(Vater)壶腹。壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)，末端通常开口于十二指肠大乳头。另有150o-20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括

4、约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用(图43-2)。胆囊呈梨形，位于肝的胆囊窝内。长5-8cm，宽3-5cm，容积40～60ml；分为底、体，颈三部。底部为盲端，向左上方延伸为体部，体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，三者间无明显界限。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留于此处。胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2～3cm，直径约0.2-0.4cm。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱璧，称Heister瓣。胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角(Calot三角)。胆囊动脉

5、、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管2的重要标志。(三)胆道的血管、淋巴和神经胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管周围相互吻合成丛状。胆囊、肝总管、胆总管上部由胆囊动脉供血；胆总管下部的血供来自于胰十二指肠动脉及十二指肠后动脉的分支。胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇人门静脉。胆囊的淋巴引流人胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流人位于肝总管和胆总管

6、后方的淋巴结。胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。(四)胆道的结构肝外胆管粘膜层由单层柱状上皮构成，含杯状细胞和其他含粘液的细胞；肌层含平滑肌和弹力纤维层，受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛；浆膜层由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。胆囊粘膜层由高柱状细胞组成，具吸收作用；底部含小管泡状腺体，可分泌粘液。胆囊内的众多粘膜皱9-，能增加浓缩胆汁的能力。肌层内层呈纵形，外层呈环形，夹以弹力

7、纤维。外膜层由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成。3胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放人十二指肠起着重要的调节作用。（一）胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的分泌和功能成人每日分泌胆汁约800-1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌量的3/4，胆管细胞分泌的胆汁，约占1/4。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。（二）胆汁呈中性或弱碱性，其主要生理功能是：①乳化脂肪：胆盐随胆汁进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收，并能

8、刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活，水解脂类，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素的吸收；②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；③刺激肠蠕动；④中和胃酸等。胆汁分泌的调节胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肤等可促进胆