解剖生理概要

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1、解剖生理概要胆道的应用解剖胆道分肝内和肝外两部分。(一)肝内胆管正常的肝内胆管很细。从毛细胆管开始汇集成为肝段、肝叶胆管和左、右肝管，其与肝内门静脉和肝动脉分支伴行，三者被包绕在结缔组织鞘(Glisson鞘)内，又称为Glisson系统。各肝段胆管为三级支，左内叶、左外叶、右前叶及右后叶胆管为二级支，左、右肝管为一级支。(二)肝外胆道肝外胆管包括：肝外左、右肝管、肝总管、胆总管和胆囊。1．左、右肝管在肝门处呈Y形汇合成肝总管(commonhepaticduct)。左肝管稍长，约1．6cm，位于肝门部横沟内；右肝管较短，约0．8cm；左、右肝管直径约0．30～0．35cm。右肝

2、管与肝总管交角较小，左肝管与肝总管交角较大，是肝左叶胆管结石及残余结石较多的原因之一。成人肝总管长约3～4cm，直径0．5cm。肝总管长度与胆囊管汇入肝总管位置的高低有关(图52-1)，一般长约3～5cm。2．胆囊为囊样器官，分底、体、颈、管四部分。其大小约8cm×3cm，容积约为40～60ml。胆囊位于肝的脏面，是左、右半肝分界的标志点。胆囊被脏层腹膜覆盖，借疏松结缔组织与肝相连；约10％的胆囊完全被腹膜包盖，其与肝连接部构成胆囊系膜。罕见胆囊被完全包埋在肝内，成为肝内胆囊。胆囊底为盲端，易因缺血而坏死穿孔。胆囊体为胆囊的大部分，与肝相连。胆囊颈是位于胆囊体与胆囊管之间的狭

3、窄部分，呈漏斗状，称Hartmann袋，胆结石可嵌于此处造成胆囊管梗阻。胆囊管与肝总管和胆总管相连接，是肝总管与胆总管的分界点。胆囊管长短不等，与肝总管汇合部位和径路多变(图52-2)。胆囊管内壁有4～10个螺旋状粘膜皱襞，称Heister瓣。胆囊管是胆汁进入和排出胆囊的重要通道。图52-2胆囊管的常见解剖变异胆囊的血供主要来自胆囊动脉，其75％～90％来自肝右动脉，常有变异。胆囊动脉在胆囊三角内靠近胆囊管，分前、后两支供应胆囊血运。胆囊的静脉不与胆囊动脉伴行，经胆囊的肝面进入肝实质，注入肝静脉。胆囊淋巴引流丰富，胆囊淋巴结位于胆囊三角内。胆囊壁富含交感神经和副交感神经纤维的

4、分支，其痛觉经内脏交感神经纤维传递；胆囊的收缩受迷走神经和腹腔神经节调节。胆囊壁由浆膜层、肌纤维层和粘膜层三层构成。胆囊肌层由纵行和螺旋状肌纤维组成。胆囊粘膜能分泌粘液，并具吸收功能。3．胆囊三角(Calottriangle)是由胆囊管、肝总管和肝下缘围成的三角区(图52-1)。胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结及副右肝管在此三角区经过，是胆道手术，尤其胆囊切除术极易发生误伤的危险区域。4．胆总管(commonbileduct)起自胆囊管与肝总管汇合点，至十二指肠乳头止。胆总管全长约4～8cm，直径0．6～0．8cm，分为四段：①十二指肠上段，位于肝十二指肠韧带的右前缘，长约1．

5、4cm；②十二指肠后段，长约2cm；③胰腺段，长1～2cm。此段实际上位于胰腺组织内，是胰头癌侵及胆总管造成梗阻性黄疸的好发部位；④十二指肠肠壁内段，位于十二指肠降部中段内后侧壁内，斜行走行，长约1．5～2cm。约85％的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路(commonchannel)，开口于十二指肠乳头；约15％胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔。胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹，称Vater壶腹(ampullaofVater)。壶腹癌发生在此处，是胆总管下段梗阻的另一常见部位。胆总管在十二指肠壁内段和壶腹部其外层均有环行和纵行平滑肌纤维围绕，包括胰管括约肌，统称为Oddi

6、括约肌(sphincterofOddi)，在控制胆管开口和防止返流方面起重要作用。先天性胆管扩张症好发于胆总管。胆总管粘膜为单层柱状上皮，有微绒毛和细毛衬于胆管细胞顶膜上，在胆管运动方面起重要作用。中层为较多结缔组织掺杂少量肌成分，在其远端肌的分布密度增加。外层为浆膜层。胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。在胆总管周围相互吻合形成微细的小动脉丛，滋养胆总管。其静脉汇入门静脉，上段直接入肝。5．肝门区的解剖特点肝门位于肝横沟内，是左、右肝管、肝动脉分支、门静脉分支及神经和淋巴管出、入肝的区域。在此区域内，胆总管、肝固有动脉和门静脉在肝十二指肠韧带内呈倒“品”字排列。左

7、、右肝管汇合点位置最高，肝总管和胆总管位于肝十二指肠韧带的右前方；肝固有动脉位于肝十二指肠韧带的左前方，其分支最低。门静脉分叉居中，位于胆总管和肝固有动脉后方偏左。肝右动脉也可来自肠系膜上动脉，经胆总管右后向上走行入肝。了解肝门部的解剖特点对胆道外科手术十分重要。6．胆囊和肝外胆管的解剖变异胆囊和肝外胆管的胚胎来自前肠和中肠的内胚层部分，胚胎发育过程中的异常是可能发生的。因此，其解剖异常的发生率较高，达50％左右。(1)胆囊异常：包括异位胆囊、多胆囊、胆囊缺如，最常见为肝内胆囊。胆囊以系膜与肝相连被称为