何梦乔-医院等级评审促进管理持续改进

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1、医院等级评审促进管理持续改进上海市医院综合评价（评审）中心何梦乔2012.8报告内容一、工作概况二、实施情况三、相关思考㈠组织体系1、总体方针政府主导，第三方评价（评审）2、组织框架上海市卫生局上海市医院综合评价（评审）委员会上海市医院综合评价（评审）办公室上海市医院协会上海市医院综合评价（评审）中心委托一、工作概况3、各级职责⑴市卫生行政部门职责①领导和组织医院综合评审工作②建立医院综合评审工作体系③制定医院综合评审标准和评审细则④审定批准医院综合评审专家库⑤制定、发布医院综合评审计划⑥审定医院综合评审结论，发放医院等级证书和匾牌卫生行政部门日常工作

2、由委员会下设办公室负责（办公室设在局医管处）⑵医院综合评价（评审）中心职责①在市卫生行政部门和上海市医院协会领导下开展上海市医院综合评审工作②拟定医院综合评审标准和评审细则③拟定医院综合评审专家库，并组织实施培训④开展医院综合评审的有关培训、技术咨询和指导⑤组织实施医院综合评审具体工作㈡制定标准1、总体原则⑴源于国标高于国标⑵中国特色上海特点⑶重点突出质量服务⑷充分体现医改导向⑸符合医院等级功能2、标准项目先后制定和颁布了10项评审标准⑴《上海市三级综合医院评审标准》⑵《上海市三级胸科医院评审标准》⑶《上海市三级肺科医院评审标准》⑷《上海市三级肿瘤医院评审标

3、准》⑸《上海市三级医院眼耳鼻喉医院评审标准》⑹《上海市三级儿童医院评审标准》⑺《上海市三级妇产医院评审标准》⑻《上海市三级精神卫生中心评审标准》⑼《上海市三级公共卫生中心评审标准》⑽《上海市二级甲等综合医院评审标准》㈢评审专家1、遴选条件⑴具备副高及以上技术专业职务任职资格⑵管理专家具有任职三年以上医院管理任职的医院领导和职能部门负责人；管理专家组组长应由同级或上级医院的院长担任（包括离任五年内）⑶技术专家为市级相关专业技术委员会成员；技术专家组组长由专业技术委员会正副主任委员担任⑷组织性、原则性强，具有良好的敬业和合作精神⑸身体健康，能够胜任医院综合评审工

4、作2、专家组成专家类别数量医院管理39医政管理128护理管理63门急诊管理25后勤管理23财务管理18信息管理18专业技术水平923总计1237㈣实施评审1、实施6家“二升三”综合性医院评审（2010年）2、实施11家三级甲等综合性医院复评审（2011年）3、实施12家三级甲等专科医院复评审（2012年）4、实施2家三级乙等综合性医院复评审（2012年）1、基本体例（以三级综合性医院为例）指标体系评审要求三甲三乙第一类指标——必备标准必须全部通过第二类指标——准入标准（100分）≥90分≥85分第三类指标——基本标准（1000分）≥950分≥900分第四类指

5、标——技术标准（200分）≥180分≥160分注：评审要求为在必备标准全部通过前提下，准入标准、基本标准和技术标准均要达到相应要求，方可通过认定。二、实施情况㈠标准内容制订、指导医院建设、促进持续改进2、具体内容⑴第一类指标——必备标准编号项目主要内容1服务范围服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。2医院功能承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。3规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的三级综

6、合医院标准。4医院公益性1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。6.积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。5依法执

7、业1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。5．使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。7．实施患者

8、安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部