等级医院评审标准下的pdca持续质量改进.ppt

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1、等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进（continuousqualityimprovement，CQI）内容提要我国医院评审的历史及发展二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则PDCA循环理论的简介PDCA运用实例一、我国医院评审的历史及发展医疗机构评审工作回顾（1）1989年11月卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》我国医院分级管理与评审工作正式启动根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等

2、。特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管理条例》第41条明确规定“国家实行医疗机构评审制度”从此评审制度纳入了法制轨道（3）1994年8月卫生部发布了《医疗机构管理条例实施细则》规定各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施（4）1994年9月卫生部发布《医疗机构评审委员会章程》规范评审工作（5）1996年11月卫生部又发出《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题（6）1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求实事

3、求是地认真总结经验医院评审工作暂停（7）对第一轮评审工作的评价第一轮评审：17708所其中：三级3100所二级558所一级14050所占98年医院总数24.4%国际名列第一成绩：历时十年促进了医院建设提高了科学管理水平促进了医疗质量提高增强了医院的凝聚力培训了一批医疗管理人才存在的问题：盲目加强基础设施建设浮夸弄虚作假形式主义等医疗机构评审工作的延续2005年起卫生部相继发布《2005－2009年医院管理年活动方案》、《医院管理评价指南（2005与2008版）》，全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。2009年卫生部成立“

4、医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制定了《三级综合医院评价标准》(征求意见稿)及《三级综合医院评价标准实施细则》(征求意见稿）。2011.4.18，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部正式下发《三级综合医院评审标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。2011.9.21，卫生部下发《医院评审暂行办法》医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。《二级综合医院评审标准（

5、2012年版）》（卫医管发[2012]2号）本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价2012年5月11日，卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知医院等级评审标准配套文件开展二级综合医院评审评价工作的主要依据医疗机构加强自我管理的重要参考地方各级卫生行政部门可遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，进行适当调整，报卫生

6、部部审核、备案后施行卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知卫办医管函〔2012〕196号提高认识，统一思想，注重正确导向作用科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构完善医院评审的制度和标准体系建立医院质量常态评价机制健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作建立信息化的医院质量常态评价机制运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价加强医院评审的组织管理卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知（卫办医管函〔2012〕574号）科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医院争级上等加强监督管理，严格评审质量控制严格执行卫生部医院评审标准和评审要求：

7、内容只增不减，标准只升不降开展自查自纠，维护评审工作严肃性做好2011年前等级医院复核评审工作开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”组织机构卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。6/11/2021二.二级综合医院评审标准（2012版）实施细则框架与特点6/11/202112第三章患者安全34第一章坚持医院公益性第二章医院服务第四章医疗质量安全管理与持续改进5第五章护理管理与质量持续改进

8、6第六章医院管理7第七章监测统计指标主要内容范围：适用于二级综合医院（含县医院）。共7章69节357条标准与监测指标第1至第6章63节321条583款