碘对比剂使用患者知情同意书

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1、荆州市第一人民医院碘对比剂使用患者知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号拟行检查名称：根据患者目前的病情，而需进行碘剂造影检查。本医师已针对患者病情，向患者说明该检查的必要性、及优缺点、。以及检查过程中及检查完成后存在的不良后果和医疗风险。鉴于由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向患者（或患者其近亲属、代理人）充分交代待说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。请患者书面表明是否

2、同意此检查，请书面表明意愿并签字。谈话医师签名：年月日时分―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――本人系患者（或其近亲属代理人），（患者）因患疾病，需行上述碘剂造影检查。医师已详细告知实施此检查的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。我对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分清楚和理解，经慎重考虑，同意接受此项检查，且愿意承担相应的风险和后果并愿意承担相应的风险和后果，同时接受此检查，故并授权医师根据检查中病情判断进行合理的医学处理，且针对上述问题本人。因系本人愿意，目前及以后不再针对上述问题提出任何异议。患

3、者（代理人）签名：年月日时分，权如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权近亲属签名：与患者关系：荆州市第一人民医院年月日时分碘对比剂使用知情同意书背面内容碘对比剂使用前准备、碘对比剂使用中及碘对比剂使用后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：（1）既往无使用碘剂发生不良反应的病史。（2）无甲状腺功能亢进，严重肾功能不全，哮喘病史，非多发性骨

4、髓瘤患者。（3）使用碘对比剂，可能出现不同程度的如下不良反应：①轻度不良反应：咳嗽，一过性胸闷，结膜炎，鼻炎，恶心，全身发热，荨麻疹，搔痒，血管神经性水肿。②重度不良反应：喉头水肿，反射性心动过速，惊厥，震颤，抽搐，意识丧失，休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。③迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时~1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心，呕吐，头痛，骨骼肌肉疼痛，发热等。（4）注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀，疼痛，麻木感，甚至溃烂，坏死、神经损伤等。（5）使用高压注射器时，存在注射针头脱落，局部血管破裂的潜在危险。（6）碘对比剂使用中可

5、能出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停。（7）由于碘对比剂使用中的环境条件限制，在原有病情加重或出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停时，将会影响抢救措施的实施。（8）其他无法预料或不可防范的不良后果和医疗风险。（）（）（）（）（）荆州市第一人民医院（）碘对比剂使用指南及知情同意书一.使用碘对比剂前的准备工作1.碘过敏实验：一般无需碘过敏实验（小剂量碘过敏实验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应）。2.签署知情同意书：使用碘对比剂前，建议与患者或其监护人签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。签署知情同意书前，医师或护士需要：(1).告知患者或其监护人关于对

6、比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项。(2).询问患者是否有使用碘剂出现重度不良反应的历史和哮喘、糖尿病、肾脏疾病、蛋白尿、肾脏手术、使用肾毒性药物、高血压、痛风病史及其他与现疾病治疗相关的药物不良反应或过敏史。(3).需要高度关注的相关疾病：①甲状腺功能亢进，此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师；②糖尿病肾病，此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师；③肾功能不全，此类患者使用对比剂需要谨慎和采取必要措施。二.碘对比剂使用患者知情同意书1.既往有无使用碘剂发生不良反应的病史：无（　）；有（  ）2.有无

7、甲状腺功能亢进：无（　）；有（  ），内分泌专科医师意见（    ）签名（      ）3.有无糖尿病肾病：无（　）；有（  ），内分泌、肾病专科医师意见（    ）签名（    ）4.有无以下疾病病史：哮喘：无（　）；有（  ）    糖尿病：无（　）；有（  ）    肾脏疾病：无（　）；有（  ）痛风：无（　）；有（  ）    高血压：无（　）；有（  ）    蛋白尿：无（　）；有（  ）肾脏手术：无（　）；有（  ）  使用肾毒性药物：无（　）；有（  ）有无严重肾功能不全：无（　）；有（  ）5.目前有无发热：无（　）；有（  ）6.碘对比剂使用剂

8、量和适应证：按照产品说明