精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念

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1、万方数据虫堡处社苤壶!Q塑生!!旦筮!!鲞箍21翅垡垡!』§坚强：奠!!鲤壁!!Q塑：!!!!!：塑堡至!精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念董家鸿黄志强随着生物医学科学的蓬勃发展以及循证医学、人文医学的兴起，外科学理念发生了深刻变革，“以最小创伤获取最佳康复”已成为现代外科追求的目标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向现代精准外科(precisesurgery)模式的转变u引。随着世纪交替和信息时代的来临，肝脏外科借助现代科学技术平台跨入精准肝切除(preciseliverresecti

2、on)时代。肝切除术的历史演进1888年德国外科医生Langenbuch成功完成世界首例择期肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。在肝脏外科发展的初期，由于对肝脏解剖和功能认知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的小块楔形切除。由于缺乏有效的止血措施，肝切除术的死亡率极高，直到1908年Pringle创用暂时性阻断肝蒂的止血手法，肝切除术中大量出血问题逐步得到缓解。20世纪中叶，对肝内管道的铸型研究揭开了肝脏解剖的神秘面纱，肝脏外科从此告别盲目肝切除，遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术应运而生并广泛应

3、用。然而，受制于80％以上肝癌患者伴有肝硬化的现实以及缺乏评估肝脏储备功能的可靠方法。20世纪60年代以后，以保留更多剩余肝实质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术又复而成为肝脏切除的流行术式。20世纪80年代，随着肝脏功能解剖、肝脏病理学进展和现代解剖影像技术的支持，肝段切除术登上了外科学舞台。这种既能有效清除肝脏病灶，又能保留较多功能性肝组织的术式，从解剖学和病理学两个层面提升了肝切除术的精度和效度H1。20世纪90年代，受益于现代医学影像技术的持续进步、肝脏储备功能评估和肝脏体积术前

4、测算DOI：10．3760／cnuLj．issrL0529-5815．2009．21．001作者单位：100853北京，解放军总医院肝胆外科医院，全军肝胆外科研究所通信作者：董家鸿．Email：dondh301@163．conl．夕卜科论坛．方法的应用、肝脏血流控制技术的日趋完善、肝脏外科手术技术的创新和改进，特别是在同种异体肝移植和活体肝移植术的带动下，现代肝脏外科进入了飞速发展时代。随着巨大肝脏肿瘤的极量肝切除、危险区域肝肿瘤的切除、联合血管切除重建的肝切除、离体肝切除等高难度肝切除手术的相

5、继成功，肝脏切除的技术“禁区”已不复存在。半个世纪以来，随着肝切除技术的进步，肝切除的安全性和手术效果得到了显著提高"1。肝切除术的围手术期死亡率已由20世纪70年代的20％下降到90年代的3％以下，甚至有连续1000例以上大宗肝切除病例零死亡的报道怕J。具有标志性意义的肝癌切除术5年生存率由20世纪70年代的约16％提升至90年代的40％一50％。然而，肝切除术的手术安全性和对肝脏疾病的总体治疗效果仍有待进一步提高。精准肝切除理念的形成20世纪后期肝脏外科学的辉煌成就诱导外科医生以追求手术数量

6、和挑战肝切除极限和禁区为时尚和荣耀。然而人文医学和循证医学的兴起，迫使我们不得不重新审视以往的“业绩”。以疾病为中心和技术至上的生物医疗模式正在被以患者为中心的综合医疗模式所替代，只有符合人文精神的循证决策和微创化手术才能代表2l世纪的现代外科，对患者整体健康和生命内在质量的关怀成为外科治疗的新理念和新标准[_M]。单纯追求手术治疗的物理效果不再是外科手术的终极目标，对手术质量的评价已由过去片面强调彻底清除病灶转向“最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维角度综合考量，从而导致传统经验外

7、科模式向着现代精准外科模式的悄然转变。精准外科理念在肝脏外科的演绎突出体现为精准肝切除。近年来，精准肝切除这一名词用于对肝切除手术技术方法的描述偶见于国内外文献报道一]。但是关于精准肝切除的概念及其内涵迄今尚无论述。精准肝切除是在新世纪人文医学和循证医万方数据主堡处型盘壶!Q塑生!!旦筮!!鲞筮!!魍g丛!』!!强：盟!!!些竺!!塑：!!!：塑：丛!：!!学兴起的背景下，依托当前高度发达的生物医学和信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩

8、余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。精准肝切除不是特指某种高端外科手术技术，也并非一个普适于所有病例的标准肝切除术式；而是针对不同病情的个体病例，在高精度和高效度标准的要求下，一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综合优化应用。精准肝切除的理念和技术涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括术前评估、手术规划、术中操作和术后管理。精准肝切除的理论基础外科学的发展高度取决于医学理论的创新和治疗观念的演变，精准肝