精准肝脏外科治疗的探索

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1、精准肝脏外科治疗的探讨江西省人民医院肝胆外科陈晓亮2015年1月30日宣布一项名为“精准医学”的计划中国精准医疗计划将在2015下半年或明年启动。”日前，中国卒中学会副会长、北京天坛医院副院长王拥军教授在中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2015年学术启动会上透露，3月11日，科技部召开国家首次精准医学战略专家会议。会议敲定，在2030年前，中国精准医疗将投入600亿元，其中中央财政支付200亿元，企业和地方财政配套400亿元。GeorgeHerbertWalkerBush发动海湾战争—地毯式轰炸（1991年1月17日~2月28日）George

2、WalkerBush的伊拉克战争—定点斩首（2003年3月20日）精准性肝脏外科不是一种单纯的手术技巧，而是一种外科理念治疗前对肝脏生理、病理、生化、解剖以及病人全身情况充分评估精细准确的手术操作，追求彻底去除目标病灶，最大限度地有效保留结构、功能正常的肝组织，对全身干扰影响小，减少并发症治疗后合理的液体治疗，营养支持，早期肠内营养，功能恢复肝脏外科的历史19世纪以前:解剖学家对肝脏解剖的早期探索19世纪末期至第二次世界大战后:探索性尝试肝切除二战后至二十世纪八十年代:规则性肝叶切除二十世纪八十年代至二十世纪末期:解剖性肝段切除二十一世纪：精准肝脏外科Her

3、ophilus(334–280BC)Galen(130–200AD)Glisson（1597－1677AD）对肝脏解剖的早期探索古代~19世纪末肝脏外科的发展史由解剖学家和外科医生共同谱写肝切除术的历史演进ⅠⅨ解剖性肝段切除时期1980s~1990s解剖学基础：肝段为相对独立的功能单位病理学基础：肝癌和结石等沿肝段分布技术平台：解剖影像;术中超声；手术器械ClaudeCouinaud肝切除术的历史演进解剖性肝段切除时期1980s~1990s依据病灶的位置和大小而进行不规则肝切除的时代已经过去，依据肝脏内的解剖学分界来进行解剖性肝脏（段）切除的时代已经来临Bi

4、smuthH，1982肝切除术的历史演进解剖性肝段切除时期1980s~1990s肝切除术的技术进步MakuuchiMandSanoK.LiverTranspl2004;10:S46日本的肝切除术死亡率肝切除术的历史演进解剖性肝段切除的评价符合肿瘤根治的原则残留肝脏功能完整减少术中出血减少术后并发症肝实质病变严重时应用受限21世纪的肝切除术更加安全.更快恢复.更好预后时代发展呼唤更加有效的肝脏切除术:精准肝切除应运而生现代科技发展引发肝脏外科的技术革命如何实现肝切除术的再跨越?精准肝切除的理念彻底切除目标病灶最大限度控制创伤和出血确保剩余肝脏结构完整和功能代偿

5、精准肝切除的理论基础解剖学：肝脏功能分段理论（Couinaud，1953；Healey，1954）病理学：病变累及范围和侵袭行为生理学：肝脏代偿和再生理论分子生物学:病变的生物学特性和肝脏功能保护肝脏功能分段与肝内管道系统分布肝脏功能解剖Cauinaud’sSegment精准肝切除的理论基础代偿极限：正常肝脏：≥30%硬化肝脏：≥40-50%再生潜能：sPVE诱导预留肝脏增生肝脏生理学精准肝切除的理论基础肝脏生理学缺血再灌注损伤的耐受时限缺血再灌注损伤的机制缺血再灌注损伤的耐受诱导DongJHetal.DigestiveSurgery.2002;缺血再灌注损

6、伤大鼠耐受肝脏缺血模型的建立不同的动物耐受肝脏缺血术后生存率比较精准肝切除的理论基础在静脉转流情况下，正常肝脏动物可耐受90分钟缺血；硬化肝脏动物可耐受45分钟缺血病变的定位与生物学特性HCC沿门静脉系统播撒肝胆管结石沿胆管树播散病理学基础精准肝切除的理论基础肝胆管结石沿胆管树分布肝细胞癌微转移(MMT)入组患者133例，54.9%(73/133)发现MMT。61.0%(83/136)为门脉癌栓，15.4%(21/136)为肝静脉癌栓，还有10.3%(14/136)的癌栓分布在肿瘤周围那些变形的静脉中.精准肝脏外科的技术平台术前评估与手术规划解剖影像学评估和

7、分期肝脏储备功能评估预留肝脏体积及结构分析基于3D重建的虚拟真实手术术中定位与导航肝脏病变的超声评估目标肝段边界的精确划定精确的实时导航和适形切除肝切除手术技术控制出血的措施肝实质离断方法受累肝脏大血管的切除与重建术后妥善管理液体治疗、镇痛营养支持，早期进食早期拔除胃管、引流管，康复活动传统肝功能评估Child-Pugh评分MELD(Modelofend-stageliverdisease)评分吲哚氰绿实验（ICGR15）半乳糖化血清白蛋白锝闪烁成像法LCSGJ肝损害分级（依据胆红素，腹水和ICGR15）精准肝切除技术平台结合影像学的数字化肝脏功能评估－区域

8、性肝脏功能测定预留肝脏体积的测定核素肝胆显像结合SP