神经外科麻醉进展-韩如泉

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1、神经外科麻醉几个相关问题首都医科大学附属北京天坛医院韩如泉天坛医院：神经外科麻醉现职人员结构内内容容神经外科麻醉气道管理颅脑创伤围麻醉期管理诱发电位监测麻醉管理神经外科麻醉恢复期管理常见神经外科麻醉困难气道∑生长激素型垂体腺瘤：肢端肥大症∑创伤性脑损伤（复合伤）、颈椎损伤∑立体定向神经外科：医源性困难气道∑神经介入治疗（血管内治疗）∑。。。。遵循ASA气道管理规则流程肢端肥大症（acromegaly）∑生长素型垂体腺瘤，起病隐匿，人群发病率3-4人/百万人∑困难气道的发生率10%-30%，常合并通

2、气困难肢端肥大症气道特点∑下颌前突：妨碍面罩∑巨舌症、咽喉部软组织增生：气道梗阻∑颈椎骨质增生：活动度降低∑声带增厚∑喉返神经麻痹∑环状软骨板变窄∑杓会厌部肥大∑中枢性呼吸睡眠暂停综合症纤支镜下气管插管肢端肥大症创伤性颅脑损伤∑受伤后数分钟-数小时°低氧血症：发生率44%，死亡率50%°高碳酸血症：死亡率67%°低血压：80mmHg°高糖血症°贫血©继发性脑损伤是病人致死、致残的主因TBI：气道管理∑重型颅脑创伤（GCS3-8分）应及时行气管插管，呼吸支持治疗∑确保充足通气，防止低氧血症和高碳酸血

3、症∑保护气道，预防胃内容物返流误吸；肺内误吸物的吸引与灌洗TBI：气道管理∑颌面部骨折或软组织水肿妨碍了喉的暴露，使用纤维支气管镜等可视气管插管设备∑存在可疑颅底骨折、静脉窦损伤、严重颌面部骨折和出血时，禁忌鼻腔插管∑严重的颌面部和喉部损伤，行环甲膜切开术∑合并颈椎骨折避免加重损伤TBI：气道管理置入喉镜前置入喉镜后WaltlB,etal.Anaesthesia2001;56:221-6.损伤颈椎的移位86O-C14C1-C2C2-C32C3-C4ExtensionC4-C50-2Baseline

4、L1L2TubePost插管动作LennarsonPJ,SmithD,etal:JNeurosurg(Spine2)92:201-206,2000.立体定向神经外科∑脑深部电极植入术（DBS）°运动障碍病（帕金森病）°肌张力障碍∑立体定向介入神经外科∑癫痫外科∑脑组织取活检手术步骤∑首先安置头架∑进行CT或MRI扫描确定立体坐标∑应用立体定向或微电极描计技术及神经功能测试（通常肢体运动））定位∑植入永久电极，去除头架∑全麻，在上胸部植入导线和脉冲器/电池立体定向头架（一）立体定向头架（二）如何建立

5、安全有效的气道？气道管理∑熟练掌握多种气管管理技术并制定应急预案°自主呼吸并保持氧供°镇静或全麻状态下插入喉罩°经口或经鼻纤支镜气管内插管°经口明视或经鼻盲探气管插管°镇静或全麻状态下喉罩引导纤支镜插管神经介入治疗∑对出血性血管病进行封堵、栓塞：°动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管瘤等∑对闭塞性血管病做溶栓、疏通或血管成形°椎动脉、基底动脉狭窄，大脑中动脉、颈动脉狭窄，急性脑梗死等全身麻醉∑保证气道安全并改善氧合，控制通气可加强对PaCO2及颅内压的控制∑发生严重并发症时，已

6、建立的安全气道能为抢救和及时处理并发症赢得更多主动∑使用肌松剂确保患者制动，提高重要步骤操作安全性∑对于手术时间长、术中操作困难、儿童、不能合作及需要控制运动甚至暂时性呼吸停止者特别适用空间狭小，可活动范围小气道管理：麻醉医师远离病人颅脑创伤围麻醉期管理TBI：病理生理学颅内血肿全身损害脑水肿血管源性脑水肿继发性脑损害细胞毒性脑水肿渗出性脑水肿弥漫性脑肿胀颅内高压、脑血流及代谢异常全脑/局灶性缺血/缺氧继发性损伤∑受伤后数分钟-数小时°低氧血症：发生率44%，死亡率50%°高碳酸血症：死亡率67%

7、°低血压：80mmHg°高糖血症°贫血©继发性脑损伤是病人致死、致残的主因©继发性脑损伤是可以预防、可以控制的TBI：临床救治指南“Guidelinesforthemanagementoftraumaticbraininjury”JournalofNeurotrauma24(S),May2007围麻醉期管理相关问题过度通气激素应用气道管理维持脑血流保证脑灌注降低颅内压脱水利尿剂血压调控低温治疗问题1：血压调控∑∑CPP=MAPCPP=MAP−−ICPICP∑∑CushingreflexCushin

8、greflex∑尽早纠正低血压（SBP<90mmHg）和低氧血症（SpO2<90%或PaO2<60mmHg）∑TBI患者脑血管的自主调节功能破坏，CBF被动地随CPP同步改变，维持CPP在60mmHg以上对改善CBF十分重要∑手术减压后CPP=MAP，同时脑干的压迫缓解，Cushing反射消失，血压突然降低和心率增快，在此期应维持MAP高于60~70mmHg问题2：气道管理∑重型颅脑创伤（GCS3-8分）应及时行气管插管，呼吸支持治疗∑确保充足通气，防止低氧血症和高碳酸血症∑保护气