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1、循证医学概论第四军医大学流行病学教研室徐德忠一、实例二、循证医学概念三、产生的背景四、学习循证医学的必要性五、循证医学的基本步骤六、实践循证医学几个观点七、国内外现状一、实例病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:“慢性乙肝，肝硬化”，胃镜检查发现“食管静脉中度曲张”。1.临床问题:食管静脉曲张破裂首次出血的预防首次破裂出血的危险性有多少？什么预防措施最好？2.文献检索关键词:“portalhypertension”,“esophagealvaricealbleedi
2、ng”,“medicalandsurgicalprevention”.(1)首次出血危险性既往无出血史者:破裂出血的发生率:4.4%/年首次出血的病死率:25%-50%首次出血的危险因子(riskfactors):肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色征肝静脉压力梯度值（HVPG）>1.6kPa(12mmHg)(2)预防首次出血的随机对照临床试验分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想Meta-分析:4项RCT:出血的发生率明显降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明
3、显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果Meta-分析:20项临床试验各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性(P＜0.001)曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好最新Meta-分析:5项临床试验:OR(95％CI)NNT首次出血0.36(0.26~0.50)4.1出血相关死亡0.20(0.11~0.39)6.7全病因死亡0.55(0.43~0.71)5.3β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好9项临床试验:Meta-分析:排除1项异源性研究减少出血:OR0.54(0.3
4、9~0.74)NNT：11死亡率降低：OR0.75(0.57~1.06)3.文献结果评价筛选中重度静脉曲张患者防止初次出血的发生:β受体阻滞剂:首选:便宜，简单，防止胃黏膜出血曲张静脉套扎术:安全的治疗，β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵,潜在危险性(evidence-basedmedicine,EBM)概念:遵循证据的医学指医护人员依据最新研究证据和临床经验，结合病人情况和要求，提出和实施最佳诊治方案并加以评价的医疗实践活动二
5、、循证医学概念医疗中的问题患者参与最佳诊疗效果科学决策最佳研究证据临床医生临床流行病学方法个人经验无科学的证据,无循证医学循证医学:现代科学证据的产物,临床流行病学发展的更高阶段临床流行病学科学证据研究证据:是在(多个、几十个)病人群体病中，经科学研究得出的规律，故一定范围内可外推经验:个别或少数病人，经医护人员个人的体验，结合学术理论归纳、推理等积累而成，故有很大的局限性1.研究证据第一要素，核心科学证据临床流行病学循证医学经验型临床医学科学型临床医学其他学科《循证医学入门·临床科研方法与实例评价》实践循
6、证医学的医生必备两条:掌握临床流行病学理论和方法具备并善于应用临床经经验:虽有局限性，但相当重要为什么？2.临床医生及其经验,第二要素，关键第一，每种疾病十分复杂，诊治方法的影响因素繁多,不能每一项每一点均进行科学试验循证医学在神经系统疾病治疗中的应用何 俐,2001(1)目前经SR(1a)证明有效中风单位和阿斯匹林治疗急性缺血性中风急性缺血性中风发病后立即使用溶栓治疗早期用多巴胺激动剂替代多巴胺疗法治疗帕金森病常规治疗无反应的部分发作的癫痫病(2)经可信区间窄的单个RCT(1b)证明有效干扰素β与静脉或口
7、服甲基强的松龙治疗多发性硬化单一抗癫痫药物治疗(3)证明无益或有害的疗法急性缺血性中风发病后立即进行抗凝治疗,未显改善作用帕金森病早期使用左旋多巴控释剂,未能减少5年后运动并发症首次发作抗癫痫药物治疗,将再发降低50%,但不表明长期预后有作用。采用激素治疗Bell面瘫患者与安慰剂组相比无显著性差异实用内科学:5/53种病第二，人体十分复杂:同一种病不同个体难以百分之百相同，科学研究在“群体”中进行的，且有许多严格的实验限制，故其结果并非对每一个病人每种情况均适用Caplan:治疗决策是由复杂的人为复杂的人做
8、出的!个体化诊疗:临床经验十分宝贵诊治的对象作出诊疗决策所需信息的来源诊疗决策的受体和效果体现者病人的挑战—法律3．病人情况和要求,第三要素，基础病人在循证医学中的作用：第一，提供疾病的真实信息：如病因因素及其来源,症状与体征及其演变过程“久病成郎中”:最了解疾病状态可能是病人本人第二，表达对诊疗决策的真实想法和意愿第三，配合诊疗措施的实施和如实反映诊疗的效果医疗中的问题最佳诊疗效果科学决策最佳研究证据临床医生(
