临床用药案例分析

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1、合理用药临床用药案例分析重庆医科大学附属第一医院药剂科龙锐“合理用药”现状世界卫生组织（WHO）统计，全球约有1/7的人因不合理用药而死亡。在我国，临床不合理用药占全部用药的11%～26%基层用药现状1、药物选择不合理：抗菌药物、激素药物2、药物联用不合理：抗菌药物联用、抗菌药物+激素、中药注射剂的联用3、剂量和给药方式的不正确4、溶媒选择不合理国家体制和监管基层用药不合理原因患者医师：知识不足、轻培养“自我药疗”是指在无医师或其他医务工作者指导的情况下,患者或消费者恰当地使用非处方药物,用以缓解轻度的短期症状及不适,或者用以治疗轻微的疾病。世界自我药疗产业协会自我药疗的现状

2、非处方药知晓率低不良反应认识率不足盲目相信广告宣传不了解自己的药物过敏史……“合理用药”概念----WHO是指安全有效经济地使用药品①处方的药应为适宜的药物；  ②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；  ③正确地调剂处方；  ④以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；  ⑤确保药物质量安全有效。不合理案例示例一、选药不合理二、药物相互作用三、用法、用量不合理四、溶媒选择一、选药不合理药物的适应症与临床诊断不符禁忌症特殊的生理状况：孕期、哺乳期、婴幼儿、老年特殊的病理状况：肝功能不全、肾功能不全、心衰适应症与临床诊断不符合1、上呼吸道感染=使用抗生素？卫生

3、部《抗菌药物临床应用指导原则》：氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗2、发烧=使用糖皮质激素类药物吗？可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，削弱人体防御机能，可促使细菌病毒繁殖感染扩散。高血压、糖尿病、消化道溃疡或出血性疾病患者慎重使用，普通人也不能长期大量使用。适用于严重急性细菌感染和某些严重病毒感染，它能有助于病人度过危险期，或预防病情进一步恶化。建议：对症处理肾病综合症地塞米松片：口服半年以上（×）存在禁忌症特殊生理状态妊娠期糖尿病人胰岛素

4、类似物（×）重组人胰岛素（√）动物胰腺提取的胰岛素（√）无适应症用药？为合理处方二、药物相互作用药物配伍变化药动学的相互作用药效学的相互作用不良反应的增加（一）常见配伍变化1、沉淀维生素K1注射液+维生素C：氧化还原反应，沉淀2、变色含酚羟基（肾上腺素）+铁盐：络合3、效价降低氨苄西林粉针+复方NS注射液（含乳酸根）（二）药动学方面的相互作用吸收分布代谢排泄吸收1、消化道PH值改变影响药物吸收铋剂在胃酸pH条件下在才能在溃疡面形成保护膜建议：间隔一定时间2、消化道中吸附、螯合减少药物吸收处方：蒙脱石散剂1袋/次，1日3次；头孢克洛胶囊0.25g，1日3次分析：蒙脱石：对消化道

5、黏膜有覆盖能力，对病毒、细菌等有吸附、固定作用。建议：间隔一定时间3、胃肠动力变化对药物吸收的影响地高辛和维生素B2促胃肠动力药（多潘立酮、甲氧氯普胺）：加速通过十二直肠和小肠，减少吸收。抗胆碱药（阿托品）：增加吸收4、食物对药物吸收的影响多数药物应在饭前半小时空腹常用口服抗生素：饭前脂溶性强的药物（抗生素酯化物、脂溶性维生素）：饭后地高辛、维生素B2：饭后，缓慢通过消化道（十二直肠、小肠上端），增加吸收分布例：阿司匹林+华法林——游离华法林水平升高，出血药物分子与血浆蛋白竞争结合竞争力强者（阿司匹林）置换出其他药物（华法林）后者（华法林）游离药物浓度升高，出现较强效应。代谢

6、(1)诱导肝微粒体酶活性—降低活性利福平:与地高辛合用，地高辛维持剂量须增加30%~100%卡马西平、巴比妥类、苯妥英钠吸烟(2)抑制肝微粒体酶活性—增强环丙沙星、红霉素、甲硝唑、异烟肼、氟康唑普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米、胺碘酮奋乃静、氯丙嗪大量饮酒（醉酒-急性中毒）病例分析长期服用格列本脲的糖尿病患者因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑，结果导致低血糖发生。磺胺类药物竞争性地抑制了CYP2C9活性——导致磺脲类药物作用增强，产生低血糖建议：减少降糖药的用药排泄药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包括：肾小球滤过肾小管重吸收肾小管分泌等过程排泄肾小管上皮细胞肾小管上皮细

7、胞血液血液肾小球滤过肾小管分泌肾小管重吸收尿中排泻肾小管分泌为主动转运过程，需要特殊的转运载体，即酸性药物载体和碱性药物载体当两种酸性药物或两种碱性药物合用时，可相互竞争载体肾小管分泌对药物排泄的影响举例：青霉素注射液和头孢唑啉注射液联合使用1、竞争肾小管同一主动转运载体2、药物抗菌谱相似3、作用机制一致酸化尿液的药物（盐酸精氨酸），可使有机碱和氨基糖苷类药物加速排泄。碱化尿液的药物（碳酸氢钠）可使有机酸类（巴比妥类、磺胺类）则加速排泄。肾小管的重吸收作用（三）药效学方面的相互作用定义：