转子间骨折内固定选择策略

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1、转子间骨折内固定选择策略临床特点据估计，美国每年20W转子间骨折患者，死亡率15---30%，大多数为70岁老年人。转子间骨折及股骨颈骨折占住院病人30%，每年医疗费用达100亿USD。转子间骨折治疗新的方向和目标为：采用先进的器材和技术，使骨折获得稳定的复位、确切的固定，不仅避免内翻塌陷，而且避免颈短缩以及外侧壁破裂和股骨干内移。不再接受畸形愈合（短缩，内翻）的手术治疗。解剖解剖临床上最常用的有三种即：Evans分型（1949）Evans-Jensen分型（1975）AO分型（1981）Evans分型：定义了稳定与不稳定骨折第一类：骨折线顺转子间走向I型：二块型骨折，无移位，稳定

2、II型：三块型骨折，小转子骨折，轻度移位但可复位，内侧皮质相互砥着，复位后稳定III型：三块型骨折，小转子骨折，移位但不可复位，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定IV型：粉碎型骨折，四快或以上，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定第二类：骨折线反转子间走向V型：反斜型骨折，内在不稳定Evans-Jensen分型：与evans相比除去了反转子间骨折类型，将失去后外侧及内侧（大、小转子及股骨距骨折）支撑的骨折类型定义为不稳定骨折A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮

3、质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。AO分型外侧壁概念提出2004年，以色列2005年，韩国2007年，丹麦将股骨近端骨折的解剖结构由以前认识的4部分，增加到5部分：股骨头颈骨块股骨干大转子小转子（后内侧骨块）外侧壁外侧壁的概念股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质是滑动加压螺钉进入股骨头的部位2004以色列对DHS治疗A2型()骨折术后疗效不满意的24例患者（男2女22，平均年龄74岁左右）回顾分析发现：这些病人术中或术后不同程度的伴有恶

4、化为更严重的A3型骨折（反斜或横向转子间骨折）术前外侧壁完整术中外侧壁破裂骨折压缩移位头钉退出外侧壁是打入固定的唯一部位，也是影响固定稳定性的重要因素2005年韩国DHS治疗78例稳定的A1()型股骨转子间骨折患者66例经1年随访，9例发生复位丢失，股骨干过度内移(指大于直径的30%，)，但没有骨折不愈合者。作者将复位丢失的9例与稳定的另57例进行对比术中外侧壁破裂术中外侧壁破裂术后股骨干内移外侧壁对滑动加压类内固定（如DHS）显得尤为重要。可对近端的股骨头颈骨块起到良好的阻挡及支撑作用。当骨块相互嵌插后起到良好的对抗股骨头颈骨块的旋转及内翻倾向。对股骨近端的头髓钉（如Gamma

5、钉PFNA等）提供三点受力的外侧作用点，减小杠杆力防止断裂。几个失败的病例外侧壁破裂，股骨内移，内固定失效考虑外侧壁的骨折分类根据分类，选择治疗方法顺向斜形稳定型骨折，可解剖复位DHS：价格，外展肌，早期负重头髓钉：在稳定骨折中DHS和头髓钉系统疗效上并无差别顺向斜形不稳定骨折，难以解剖复位容易发生外侧壁骨折（医源性骨折）PCCP,首选头髓钉：外侧壁重建反向不稳定骨折：反斜，横向，粉碎粗隆下骨折头髓钉：大粗隆顶端完整DCS等侧板系统：治疗策略医生不能控制的：病人的骨骼质量病人的依从性病人的合并症骨折类型医生应该尽量做到的：辨认出有问题的骨折类型选择合理的固定器械做到准确的骨折复位将

6、器械安放在理想的位置尽量减少花费治疗策略选择股骨头颈骨质量最好的部位进行内固定至为重要内固定物应位于股骨头颈中央或稍偏下方股骨头颈前上方为骨质最差的部位治疗策略—尖顶距可预见拉力螺钉的切出术中值得重视的步骤正侧位上拉力螺钉尖端至股骨头软骨面中心点的距离之和应<25mm内固定物的选择理想器械的设计应该具有以下优点：更坚强稳定的固定，有利于早期负重功能锻炼更简易的植入技术加压技术，促进骨折更快愈合可微创操作，减少手术期间并发症费用低廉常用转子间骨折内固定介绍大体分为髓外固定和髓内固定两种髓外固定属于偏心性固定，并发症相对较多，随着对转子间骨折认识水平的提高，及髓内固定的适用的骨折类型范

7、围更广，操作相对简单，可实现闭合复位微创治疗，髓内固定的比例正在逐渐升高。斯氏针DHS(dynamichipscrew动力髋螺钉)优点：70年代进入临床，是曾经的转子间骨折固定金标准，能实现滑动加压，促进骨愈合，适用于稳定型骨折。主钉能滑动，要求外侧壁完整。张力侧髓外固定，要求内侧有支撑。缺点：股骨颈长度变短，肢体短缩。不稳定的粉碎性股骨转子间骨折效果不佳。易发生螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或内翻畸形等并发症。DHS+一防旋螺钉优缺点：适用于稳定骨折。在不