肢血管损伤的诊断与处理

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四肢血管损伤的诊断与处理徐煜 概论四肢血管损伤是一种严重的损伤，处理不当可造成明显的功能障碍，甚至肢体坏死。严重的可能危及生命。四肢血管损伤在战时与平时均较常见。一、二次世界大战占1%；越南战争占2.5～3.2%；近年来国内统计占3%。 概论影响四肢主干血管损伤预后的医疗因素主要是早期正确的诊断和处理一次世界大战以来四肢主干血管损伤的救治水平有很大的提高：一、二次世界大战以结扎为主，截肢率49%。近30年来诊断方法改进和血管修复为主，截肢率0～13.5%。 四肢主要血管的解剖生理上肢动脉 四肢主要血管的解剖生理下肢动脉 四肢主要血管的解剖生理四肢静脉的特点：分深静脉、浅静脉。越靠肢体近端，深静脉的作用越大；越靠肢体远端，浅静脉的作用越大。上肢腕关节以下，下肢踝关节以下主要靠浅静脉回流。浅静脉壁较厚而深静脉壁较薄。 四肢主要血管的解剖生理血管壁的组织结构：外膜：疏松结缔组织，滋养血管和支配血管舒缩的植物神经纤维主要分布于此层。中膜：环行的平滑肌纤维和弹力纤维为主。内膜：表面有光滑的内膜。 四肢主要血管的解剖生理四肢不同类型血管的结构特点大的动脉—肱动脉、股动脉、腘动脉：中膜相对较薄，中膜内弹力纤维丰富。血管弹性好而收缩性较差—弹性动脉。小动脉—掌、指动脉：中膜相对最厚。收缩性强，在寒冷、缩血管药物、交感神经兴奋等因素刺激下可发生强烈收缩—肌性动脉。中等大小动脉—尺、桡动脉、胫前、胫后动脉：介于上述两者之间。静脉—管壁薄，中膜、内膜相对较薄，外膜相对较厚。 四肢主要血管的解剖生理四肢不同类型血管的结构特点。四肢主要血管的解剖生理 病因及分类外伤原因：锐性损伤。钝性损伤。牵拉、撕裂伤。损伤类型：血管断裂：部分断裂。完全断裂。血管挫伤血管痉挛与外界是否相通：开放性损伤闭合性损伤 病因及分类 病因及分类损伤程度临床表现出血血流损伤程度临床表现出血血流00+++（+）+++++000（+）0或++++血管断裂血管挫伤 血管损伤后的病理生理血管受到机械外伤力后主要发生以下继发性变化：血管痉挛血栓形成局部出血肢体缺血 血管痉挛与血栓形成的关系血小板缩血管物质释放血管痉挛血流缓慢血栓形成 局部出血早期出血—血管断裂：完全断裂、不全断裂。晚期出血—外伤性假性动脉瘤破裂；—血管周围组织坏死血管壁坏死血管壁破裂。外出血—开放性损伤。内出血—闭合性损伤—血肿。 肢体缺血的影响因素一、肢体的残余血流量：损伤血管堵塞的程度—血管损伤类型—血管损伤程度周围侧枝循环的建立—血栓形成的范围—侧枝血管损伤情况—肢体组织压力 肢体缺血的影响因素侧枝循环的建立 肢体缺血的影响因素二、组织对缺氧的耐受能力：组织类型结缔组织＞周围神经组织＞肌肉组织局部温度组织温度高组织代谢率高缺氧耐受力差 临床表现及诊断一、出血：动脉＞静脉，不全断裂＞完全断裂。 临床表现及诊断二、血肿：静脉出血—血肿张力低；动脉出血—血肿张力高。三、肢体肿胀：原因—血肿；—主要回流静脉堵塞。严重者可形成张力性水疱。 临床表现及诊断四、肢体缺血表现：动脉性缺血静脉性缺血混合性缺血皮肤颜色苍白暗紫暗灰皮肤温度低低低肢体肿胀不肿或瘪陷肿胀肿胀毛细血管充盈反应慢无快无不定以上项目应综合判断，不典型时易误判。 临床表现及诊断五、远端动脉搏动减弱或消失注意：许多情况远端脉搏仍存在：损伤血管未完全堵塞，单纯静脉损伤，保留有一定的侧枝循环。应与健侧对比。注意区分严重休克造成的脉搏消失或减弱。六、神经肌肉麻痹肢体感觉减退或消失，其范围没有神经干或脊髓损伤的分布特征。肌力减退或消失，有时表现为某一肌群较明显。 临床表现及诊断七、其它：超声Dopplar检查；血管造影。 闭合性血管损伤与骨筋膜室综合症的鉴别诊断一、闭合性血管损伤的原因钝性暴力损伤尖锐骨折端移位造成的锐性损伤二、闭合性血管损伤的特点无创口，无外出血，易漏诊。血管损伤范围广，易伤及侧支，同时因肢体肿胀严重，因此肢体缺血严重。因有广泛血管内膜损伤，血运障碍可缓慢发展，特别是应用止血带后可明显加重。合并伤发生率高，特别是骨折。 闭合性血管损伤与骨筋膜室综合症的鉴别诊断 闭合性血管损伤与骨筋膜室综合症的鉴别诊断 闭合性血管损伤与骨筋膜室综合症的鉴别诊断三、诊断鉴别诊断典型的闭合性动脉损伤和骨筋膜室综合症均可出现5P症状：无脉、麻木、疼痛、苍白、肌麻痹。骨筋膜室的症状出现顺序（动态观察）：肿胀疼痛肌牵拉痛肌麻痹无脉闭合性动脉损伤的5P出现顺序：疼痛苍白无脉肌麻痹肿胀闭合性动脉损伤常可见血管损伤因素：移位的骨折尖端，膝、肘关节的过伸性损伤。 抢救与治疗一、止血：加压包扎：指压法；止血带的应用；钳夹止血； 抢救与治疗二、休克与合并伤的处理：三、清创与探查：注意：怀疑有血管损伤时尽量不用止血带，除非有血管断裂、不全断裂或其它原因造成的大出血。合并有骨折或脱位者，在肢体刷洗和消毒时注意避免加重血管损伤。铺巾时应显露足够的手术区，以便于切口延长；同时暴露肢体远端，便于术中检查脉搏和血供恢复情况。 抢救与治疗四、血管结扎：非主干血管损伤，肢端血供良好时可用。前臂、小腿双主干动脉区域单一动脉损伤时，结扎后可能存在远期功能影响：冬天怕冷、运动耐力减弱。肢体的单一主干动脉区主干动脉损伤后肢体不一定坏死，但将因缺血而造成严重后果：缺血性肌挛缩。缺血性神经麻痹。骨萎缩。关节僵硬。 抢救与治疗损伤的动脉病例数截肢率肱动脉（肱深动脉以上）肱动脉（肱深动脉以下）股动脉（股深动脉以上）股动脉（股深动脉以下）腘动脉9720910617750255.725.881.154.872.5第二次世界大战期间美军部分血管损伤结扎后的截肢率 抢救与治疗五、血管修复血管直接吻合：切除挫伤的血管段后直接拉拢吻合。血管移植：切除挫伤的血管段后缺损较多时应用自体静脉或人造血管移植。自体静脉补片修补。 其它的修复方法 抢救与治疗六、合并伤处理七、深筋膜切开减压八、术后处理肢体妥善固定，适当抬高伤肢。充足补液。在心肾功能正常的前提下可适当过量。抗凝、扩血管药物应用。预防感染。严密观察。保暖、禁烟、镇痛、绝对卧床 抢救与治疗九、血管危象的处理早期—术后24h内多见。原因：血管质量差，血容量不足，局部肿胀或血肿压迫，不稳定骨折，肢体位置不合适，敷料绷带过紧，疼痛刺激。晚期—术后3天以后。原因：局部感染，血管周围组织坏死。 抢救与治疗血管危象发生的病理过程及处理：管外压迫血管痉挛1-2消除原因内膜损伤可溶性血栓不溶性血栓10-30m4-6h溶栓局限性血栓弥漫性血栓1-3h血管探查 谢谢