聚焦2009降压新视点：高血压与肾脏

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1、聚焦2009降压新视点：高血压与肾脏——肾病中青年医师论坛会议集萃        编者按：2009年世界肾脏日的口号“KeepthePressureDown”（平稳降压保护肾脏）可谓一语双关：对于高血压合并慢性肾病（CKD）的患者，平稳控制血压、延缓心脑血管事件的发生和肾脏疾病的发展是治疗的根本目的，这也同时有助于降低CKD对患者和社会的压力。    3月14日，由《中华肾脏病杂志》编辑委员会主办的“降压新视点——肾病中青年医师论坛”在成都隆重举行。在关注降压获益的第四个世界肾脏病日背景下，本次会议深入解读了高血压领域的研究进展，探讨了高血压合并CKD患者的降压治疗策略。本文谨摘取本次会议

2、的部分精彩内容与读者共享。    1.欧洲指南——优化降压治疗策略    卫生部中日友好医院的谌贻璞教授从2007版欧洲高血压指南（以下简称“指南”）出发，论述了降压的几个重要问题，全面的阐述了指南的精华和内涵。    指南进一步强调了严格的血压管理，对于高危和极高危的高血压患者（如合并糖尿病、脑卒中、心肌梗死和CKD者），血压应控制在130/80mmHg以下。在药物选择方面，指南将ARB（血管紧张素受体阻滞剂）、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）、CCB（钙通道拮抗剂）、利尿剂与β受体阻滞剂都列为一线降压药。ASCOT研究中，氨氯地平为基础的治疗组总死亡、心血管事件发生和死亡、脑卒中及肾

3、损害的发生风险均低于阿替洛尔为基础的对照组；在ASCOT的部分患者中进行的CAFE研究发现，氨氯地平组中心收缩压及脉压均显著低于阿替洛尔组，部分解释了氨氯地平为基础的治疗更大程度地减少心脑血管事件及肾损害的原因。β受体阻滞剂降压获益不及CCB，而且对糖脂代谢有不利影响，所以06年英国NICE指南没有将β受体阻滞剂列为一线降压药。欧洲指南虽然保留了β受体阻滞剂，但是同时指出糖尿病、代谢综合征以及老年患者不应当或不首先选择此类药物。    伴有CKD的高血压患者降压目标值为130/80mmHg，多数患者需要两种以上降压药物联合治疗。指南仍然认为ACEI/ARB对CKD患者保护肾脏更有利；但CC

4、B降压作用强，并且拥有最多的药物联合降压治疗方案（图1），因此CCB在CKD患者的高血压治疗中占有非常重要的地位。    2.优化联合降压治疗的方案选择    四川大学华西医院的付平教授对CKD患者的联合降压策略进行了分析。高血压既是CKD的病因，也是其重要的并发症，并且经常贯穿于CKD发生发展的全过程中。美国国家肾脏基金会肾脏病转归治疗倡议（K/DOQI）和ESH/ESC2007降压指南均指出，CKD患者降压达标常需多药联合治疗。优化联合方案，带给患者更大的获益，实现1+1大于2的效果是我们追求的方向。    ACEI+ARB可以更好地减少蛋白尿，但这种肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RA

5、AS）的双重阻断是否能带来更大的心肾获益？ONTARGET研究证实，这两类药物联合降压并未带来更多心血管获益，而肾损害风险反而增加，打破了RAAS双重阻断方案的光环。ONTARGET研究肾脏终点事件的相关分析提示，RAAS双重阻断能否带来更大的心肾获益，仍需要进一步在循证研究中用CKD终点事件数据加以验证。在临床实践中，对具有双侧肾动脉狭窄、低血容量、高血钾或已有肾损害的患者，联合应用ACEI+ARB时应当谨慎，尤其是与利尿剂或可能造成肾损害的药物联用时更应慎之又慎。    CCB+ACEI的优化降压方案是否能增加心血管获益的程度？ACCOMPLISH研究给出了肯定的答案。CCB和ACEI

6、降压机制具有协同性和互补性，两类药物均可抑制外周血管的收缩，而ACEI也可阻断压力感受反射引起的RAAS系统激活。此外，氨氯地平+ACEI联合降压可更好地降低中心动脉压，在ASCOT研究和ACCOMPLISH研究中，以氨氯地平为基础的治疗方案均能显著降低心脑血管事件的风险。从机制、临床证据到指南的各个层面都证明，以氨氯地平为基础的降压方案是优化的联合治疗选择。    图片    图1ESH/ESC指南中推荐的联合降压方案    图2数项循证研究中氨氯地平降压均带来心梗获益    3.关注循证，获益为先——最新高血压研究解读    中山大学附属第一医院的余学清教授用四个设问引发了对高血压研究

7、领域的新思考。    80岁以上的老年人降压治疗是否可以进一步获益？HYVET研究证实，把高龄老年高血压患者的血压控制到150/80mmHg以下，可安全地进一步降低全因死亡和心血管事件风险。所以年龄不再是降压治疗的障碍，即使对于高龄患者也要积极降压。但是因为HYVET研究入组的人群相对比较健康，高危的老年人降压的预后尚待研究，血压进一步降低是否获益更多还值得思考。    缺血性卒中和心衰患者使用ARB进行二级预防，是否有